Srovnání mezi ultrazvukem naváděnými ilioingvinálními, iliohypogastrickými nervovými bloky, TAP blokem a blokem quadratus lumborum u pacientů naplánovaných na dolní segment císařských řezů.

Mezi (prosinec 2022 až března 2023 bude od všech účastníků získán písemný informovaný souhlas.

Kritéria pro zařazení: ASA 1& 2, věk mezi 18 a 45 lety, plánováno pro akutní nebo elektivní CS ve spinální anestezii; Zatímco vylučovací kritéria: těhotné ženy, které se odmítnou zúčastnit, známá alergie na lokální anestetikum, infekce v místě bloku.

Pacienti, kteří nebudou ochotni dát souhlas, se známou alergií na lokální anestetikum nebo infekcí v místě bloku, budou ze studie vyloučeni.

Všichni pacienti dostanou standardní premedikaci podle protokolu ústavu ranitidinem a metoklopramidem intravenózně bezprostředně před přesunem pacienta na operační sál pro urgentní LSCS nebo 2 hodiny předem orální cestou v případě elektivního LSCS. Na operačním sále za všech aseptických opatření bude ošetřujícím anesteziologem aplikována spinální anestezie 1,8 ml 0,5% těžkého bupivakainu bez adjuvans v prostoru L3-L4 Quinckeho jehlou. Případ bude řídit stejná osoba bez jakýchkoli narkotik intraoperačně. Na konci procedury těsně před kožním uzávěrem bude aplikován 1 g injekčního paracetamolu intravenózně po dobu 20 minut v rámci multimodální analgezie. Na konci operace budou pacienti randomizováni do skupiny ILIH (50 pacientů), blokové skupiny TAP (35 pacientů) nebo skupiny quadratus lumborum (50 pacientů) výběrem uzavřené obálky, která bude obsahovat standardní sběr dat a alokaci Kartu. Všechny bloky byly provedeny hlavním řešitelem za aseptických opatření a ultrazvukového vedení za použití vysokofrekvenční lineární sondy rezonující na 12 MHz v režimu více svazků. Ve skupině bloků TAP bude sonda umístěna kolmo na střední axilární linii mezi hřebenem kyčelního kloubu a subkostálním okrajem a budou identifikovány tři vrstvy břišního svalu a rovina transversus abdominis bude umístěna mezi vnitřním šikmým a transverzálním břišního svalu. K TAP se bude přistupovat pomocí techniky v rovině s použitím páteřní jehly Quincke o průměru 23, připojené k 20ml injekční stříkačce s 0,25% bupivakainem a bude pozorováno šíření drogy v rovině. Stejný postup se bude opakovat na druhé straně břicha.

Ve skupině ILIH bude sonda umístěna mediálně k laterální třetině linie spojující pupek a anterior superior iliac spina (ASIS), přičemž část sondy bude sedět na ASIS. Bude identifikován ASIS, m. iliacus, vnitřní šikmý, transversus abdominis a nervy ILIH mezi nimi. Po zhodnocení sonoanatomie se přistoupí k nervu ILIH pomocí spinální jehly Quinckeho kalibru 23 technikou in-plane a všude kolem se vstříkne 10 ml 0,25% bupivakainu a ocení se šíření drogy. Stejný postup se bude opakovat na druhé straně.

Pro QLB bude snímač umístěn na úrovni anterosuperiorní kyčelní páteře a bude se pohybovat kraniálně, dokud nebudou jasně identifikovány 3 svaly břišní stěny. Externí šikmý sval bude sledován posterolaterálně, dokud nebude zobrazen jeho zadní okraj (znak háku), přičemž pod vnitřním šikmým svalem zůstane jako střecha nad m. quadratus lumborum. Sonda bude nakloněna dolů, aby se identifikovala jasná hyperechogenní linie, která odpovídala střední vrstvě torakolumbální fascie. Jehla (21 gauge) bude zavedena v rovině od anterolaterální k posteromediální. Optimální bod injekce pro QL blok bude určen přes bederní mezifázový trojúhelník pomocí hydrodisekce.

Po ukončení výkonu budou pacienti po ustavení bloku převezeni na postanenesteziologický sál a později na pooperační oddělení.

Senzorické hodnocení po bloku TAP, ILIH a QLB bude provedeno po potvrzení regrese páteře pod úroveň dermatomu L2. Blok bude považován za „úspěšný“, když pacient nebude schopen vnímat pocit chladu v dermatomu L1 (inguinální oblast) na obou stranách. Blok bude považován za „částečný“, když pacient pociťuje pocit chladu na kterékoli straně.

Blokáda bude považována za „selhání“, když pacient vnímá pocit chladu na obou stranách dermatomu L1. Pacienti trpící částečnou a neúspěšnou blokádou budou vyloučeni ze studie pro další analýzu, ale budou dostávat standardní pooperační analgetika jako všichni ostatní pacienti. Kdykoli si na pooperačním oddělení pacient stěžuje na bolest, vrchní sestra zaznamená skóre numerické hodnotící škály (NRS) a podá mu jednu injekci diklofenaku sodného 50 mg jako pomalou intravenózní infuzi po dobu 15 min a zaznamená čas jako čas první analgezie. Následně, kdykoli si pacient stěžuje na bolest, bude mu po zbývajících 24 hodin podávána intravenózní injekce tramadolu 50 mg.

Zaslepený pozorovatel, který si nebude vědom rozdělení do skupin, navštíví pacienta ve 2, 4, 6, 10, 12 a 24 h pooperačních intervalech a analyzuje parametry studie a zaznamenává je do běžné standardní datové škály pro bolest (rozsah od 0 do 10 s 0 bez bolesti, 10 je silná bolest a pacienti budou požádáni, aby označili skóre bolesti na stupnici) v klidu i při pohybu (otočení do strany na kteroukoli stranu). Doba trvání analgezie bude brána jako časový interval mezi časem bloku a časem první analgezie.

Bude zaznamenána 24 hodinová potřeba záchranných analgetik injekcí diklofenaku sodného a injekčního tramadolu a komplikace, jako je nauzea, zvracení, přechodná paralýza femorálního nervu, jakékoli známky a příznaky perforace střeva.