TRANBERG® Transperineal MR/US fúzní laser – indukovaná tepelná terapie pro muže s rakovinou prostaty (TPF-LITT)

Oblast urologie v současnosti vyžaduje lepší možnosti pro muže s diagnózou karcinomu prostaty, nejčastějšího solidního nádoru v USA a západní Evropě. V poslední době se aktivní sledování stalo hlavní alternativou pro pacienty a lékaře, kteří se snaží vyhnout fenoménu nadměrné léčby spojenému se standardní léčbou. Většina mužů s protokoly o sledování rakoviny prostaty však do 5 let od diagnózy přejde na „definitivní“ léčbu, ať už jde o operaci nebo ozařování.

Systém tepelné terapie TRANBERG®|(Clinical Laserthermia Systems AB. Scheelevägen 2 | 223 81 Lund, Švédsko), je 25W, 1064 nm diodový laser. Využívá jednorázový laserový aplikátor 14G, který umožňuje vložení laserového aplikátoru (15G) s optickým jádrem 550 µm. Tento termoterapeutický laserový systém je indikován pro minimálně invazivní ablační výkony tzv. laserem indukovaná termální terapie (LITT) nebo také nazývaná laserová ablace pro léčbu prostaty. Během LITT způsobuje světlo poškození tkáně v důsledku absorpce světla a prostřednictvím vedení tepla do tkáně absorbované energie. Interakce lehké tkáně je spolehlivá, reprodukovatelná a bezpečná. Špička laserového vlákna indukuje nekrózu v blízkosti špičky a koagulační účinky hlouběji ve tkáních prostřednictvím vedení tepla. Tělo ošetřovanou tkáň časem vyčistí. Mnoho zkušeností se získává s laserovou ablací v různých orgánech.

Vývoj lékařských fúzních zařízení, která zahrnují přesné diagnostické nálezy z magnetické rezonance s flexibilitou ultrazvuku, rozšířil přesnost biopsií prostaty a vedl k úvahám o současné léčbě rakoviny prostaty, což otevřelo možnost pro částečnou ablaci žlázy. s méně vedlejšími účinky.12 Nejslibnější role fúzního zobrazování by pravděpodobně byla ve spektru léčby rakoviny prostaty. MRI/US fúzní zobrazování má obrovské výhody, poskytuje přesné anatomické hranice a perspektivy chirurgům, kteří se snažili zničit rakovinné léze a ušetřit zdravou tkáň. Je nezbytné lépe porozumět jejich roli v ablační léčbě.

The Focalyx® Fusion (Focalyx, 2140 West 68th St, #204a. Miami Lakes, FL, USA) je nové rušivé lékařské zařízení, které umožňuje provádět transperineální přístup v kanceláři pomocí fúze v reálném čase. Charakteristiky tohoto fúzního zařízení a zkušební studie byly dobře zdokumentovány. To teoreticky umožňuje bezpečné a laserové dodávání energie vlákna, které má za následek výhodné a krátké doby procedury. Focalyx® Fusion byl bezpečně používán při transperineální diagnostice (fúzní biopsie) a léčbě (kryoablace cílená na fúzi) mužů s rakovinou prostaty v ordinaci. Cílená kryoablace prostaty však přináší určité vnitřní nevýhody, protože vyžaduje plyny pod vysokým tlakem. Argon a helium nejsou snadno dostupné po celém světě a jejich účinnost závisí na několika včasných cyklech, které vyžadují dobu procedury přibližně hodinu nebo více. LITT lze provést v efektivních minutových léčebných časech a může poměrně účinně řešit multifokálnost rakoviny prostaty. Laserová ablace se ukázala jako účinná při provádění v MRI vývrtu, nicméně velikost těchto strojů, omezená velikost vývrtu, polohování na břiše a konstantní ověřování dovnitř a ven dělá tento přístup nepraktickým. Fúzní laserová ablace u rakoviny prostaty je nový koncept, který dokáže spojit přesnost MRI s praktičností ultrazvuku.

Kombinace laseru TRANBERG® a zdravotnického zařízení FOCALYX® Fusion nám umožní provádět cílenou transperineální fúzní laserem indukovanou termální terapii (TPF-LITT) lézí karcinomu prostaty. Tento přístup přináší významné výhody, které mohou vyšetřovatelé zvážit, mezi ně patří: ablace řízená lézí, sparing kritických orgánů a struktur, jako je hrdlo močového měchýře, NVB, uretrální svěrač a rektum. Kromě toho je zdravá tkáň ušetřena a může plnit svou funkci, pokud odráží to, co výzkumníci dosáhli pomocí cílové fúzní kryoablace. Dá se očekávat, že u většiny mužů bude po léčbě TPF-LITT zachována určitá ejakulace, mírné změny sexuální funkce a žádná inkontinence. Ve skutečnosti ze stavu močové funkce vyšetřovatelé očekávají, že pacienti subjektivně ani objektivně neutrpí žádnou újmu. Všechny tyto myšlenky však vyžadují přísné hodnocení. Dnes neexistují žádná data ani hodnocení jeho bezpečnostního profilu, pokud/když se provádí v kancelářském prostředí v místní anestezii. V této studii je proto hlavním cílem posoudit snášenlivost a bezpečnostní profil přípravku TRANBERG® TPF-LITT provedeného u mužů s rakovinou prostaty v ordinaci.

Cíl: Primárním cílem této studie je posoudit snášenlivost a bezpečnost přípravku TRANBERG® TPF-LITT u pacientů s rakovinou prostaty s klinicky lokalizovaným onemocněním. Sekundárními cíli je vyhodnotit klinický výkon, změny v erektilní a sexuální funkci, jakož i zobrazení objemových změn v lézích prostaty, velikosti prostaty a kontroly rakoviny v léčených oblastech Design studie: Tato studie je nastavena jako otevřená, prospektivní, jednoduchá centrum, intervenční studie.

Populace ve studii: Pacienti s nízkým nebo středním rizikem rakoviny prostaty ve věku ≥ 50 let.

Intervence studie: Po splnění kritérií pro zařazení a vyloučení budou subjekty podrobeny plánování ablace prostaty, kde budou oblasti ablace zaznamenány bez ohledu na umístění tak dlouho, že budou omezeny na tento orgán. Plánování umožní pokud možno ušetřit kritické struktury, jako je močová trubice, neurovaskulární svazky a hrdlo močového měchýře. Ošetření TRANBERG® TPF-LITT bude prováděno v lokální anestezii s použitím lékařského zařízení FOCALYX® Fusion jako vodítka pro přesnou lokalizaci laserového vlákna a monitorování v reálném čase. Toto vyšetřování bude využívat jediné vlákno, které bude přemístěno tak, aby zničilo několik cílových oblastí, aby bylo dosaženo cílů TFP-LITT. Chirurg dodá laserovou energii a v případě potřeby ji upraví. V ošetřených oblastech se jako odpověď na TPF-LITT vyvine koagulační nekróza s jizvami. Po ukončení procedury bude pacient ihned po léčbě a následně 1, 3 a 12 měsíců po léčbě absolvován multiparametrickou MRI prostaty ke stanovení rozsahu ablace touto výkonnou technologií.

Hlavní parametry studie/koncové body: Snášenlivost a bezpečnost představují hlavní koncové body této studie. Snášenlivost bude posouzena během provádění TFP-LITT. Pacientům bude poskytnuta analogová stupnice bolesti a skóre bolesti bude zaznamenáno před zahájením procedury a během několika milníků procedury. Bude také zaznamenáno konečné celkové hodnocení bolesti. Bezpečnost bude hodnocena během 7denní, 30denní a 90denní návštěvy kliniky. Nežádoucí příhody (AE) budou monitorovány a hlášeny pomocí škály CTCAE, protože u každého z těchto milníků budou prováděna perioperační hodnocení. AE stupně 3 nebo horší na základě CTCAE v5.0 během 90 dnů po zákroku budou považovány za závažné. Sekundární výsledky budou zahrnovat kontrolu rakoviny, močové a sexuální funkční výsledky. Kontrola rakoviny bude měřena pomocí MRI v několika milnících, změny PSA v séru během roku a definitivním měřením bude transperineální MR/US fúzní biopsie po jednom roce sledování. Urinární a sexuální funkční výsledky budou určeny vyhodnocením změn ve validovaných dotaznících. Ejakulace bude sledována přímými otázkami.

Cílem vyšetřovatelů je zefektivnit sledování se zaměřením na bezpečnost podle standardu péče. Pacienti budou poučeni, aby nás kontaktovali, pokud zaznamenají nějaké AE. Hlavní zkoušející bude u každého pacienta dohlížet na jakékoli AE. Pacienti budou sledováni na klinice 7 dní po zákroku pro odstranění katétru a hodnocení AE. Budou kontaktováni 30 dní po zákroku a bude jim zaslán také dotazník AE. Hodnocení AE, IPSS a SHIM bude provedeno při 6týdenních a 3měsíčních návštěvách. Hodnocení IPSS a SHIM se bude provádět při 6měsíčních, 9měsíčních a 12měsíčních návštěvách. Průtokové a objemové studie budou provedeny 3 měsíce a 12 měsíců od data postupu. Z onkologického hlediska budou mít pacienti před multiparametrickou MRI a následně před každou MRI v 1., 3. a 12. měsíci po TPF-LITT vyšetření sérových markerů – PSA, Testosteron Creatinin a GFR. Důležité je, že zařízení Focalyx® Fusion bude použito k posouzení změn delta u každé léze a celkové změny konfigurace prostaty po každé provedené MRI. To umožní další pochopení rychlosti retrakce tkáně, remodelace a prostorové orientace ošetřovaných oblastí u každého pacienta. Nakonec po 12 měsících bude provedena MR/US transperineální fúzní biopsie k posouzení sterility ablatovaného karcinomu tkáně.

Závěrem lze říci, že TRANBERG® TPF-LITT vystaví pacienty potenciálním rizikům intervence. Je to však náš odhad a zaujatost, že tato potenciální rizika budou příznivá nebo stejná jako rizika pozorovaná při srovnání dostupných standardních přístupů minimálně invazivní léčby, jako je aktivní sledování. Rizika obvykle spojená s transrektálními výkony jsou eliminována, protože všechna ošetření budou prováděna přes transperineální přístup. Zátěž je podle našeho názoru příznivá a přijatelná.