Porovnání rovinného bloku erektorové páteře naváděného ultrazvukem a bloku transmuskulárního Quadratus lumborum

Chirurgické trauma aktivuje četné receptory, což vede k silné pooperační bolesti. Proto je účinná léčba bolesti prioritou péče a právem pacienta.

Pooperační bolest může způsobit tachykardii, hypertenzi, zvýšenou srdeční činnost, nevolnost, zvracení, ileus. Také, pokud je nedostatečně řízena, může vést ke škodlivým kardiovaskulárním účinkům, plicní dysfunkci, imunitnímu systému, neuroendokrinním a metabolickým účinkům, gastrointestinální, močové dysfunkci, koagulačnímu systému, kognitivní dysfunkci a může mít také psychologické, ekonomické a sociální nepříznivé účinky Dobrá pooperační analgezie může zabránit morbiditě spojené s břišními operacemi tím, že umožní bezbolestnou, časnou chůzi a sníží riziko dlouhého pobytu v nemocnici, tromboembolie a dalších špatných výsledků.

Adekvátní léčba bolesti je důležitou součástí moderní perioperační péče a je nezbytná pro rychlé zotavení. Volba optimální analgetické modality zůstává předmětem diskusí zejména u velkých břišních operací.

Pro replikaci analgetického účinku TEA byly vyzkoušeny různé techniky. Zahrnují rovinnou analgezii transversus abdominis (TAP), analgezii přímého pochvy (RS), infuzní analgezii rány (WI) a analgezii transmuskulárního quadratus lumborum (TQL).

Každá z těchto technik má však specifická omezení, která jim brání být analgetickou technikou volby pro všechny otevřené břišní operace.

Ultrazvukem (US) naváděný erector spinae rovinný blok (ESPB) původně popsal Forero et al. Jako relativně novou techniku, původně popsanou ke zvládání hrudní bolesti při provádění na úrovni obratle T5, ale byla také úspěšně použita pro abdominální analgezii při provádění na úrovni T7.

ESPB získal širokou pozornost, protože jde o rychlejší postup, který s sebou nese nižší riziko hypotenze, lze jej použít u pacientů s koagulopatií, je snadno proveditelný a vyžaduje méně školení.

ESPB poskytuje rozsáhlou, silnou unilaterální analgezii, prováděnou injekcí lokálního anestetika v rovině mezi m. erector spinae a TP. Lokální anestetikum difunduje do paravertebrálního prostoru prostorami mezi sousedními obratli a blokuje jak dorzální, tak ventrální větve hrudních míšních nervů.

Bilaterální ESPB prováděné na nízkých hrudních úrovních poskytuje uspokojivou analgezii pro abdominální operace v kazuistikách a sériích popisujících abdominální exploraci, císařský řez, opravu ventrální kýly a abdominoplastiku.

Protože se LA při provádění ESPB široce šíří kraniálně a kaudálně, domníváme se, že ESPB lze účinně použít jako analgetickou metodu při břišních operacích.

Ultrazvukem naváděný (USG) blok quadratus lumborum QLB byl poprvé popsán Rafaelem Blancem v prezentaci na ESRA 2007 na XXVI. výročním kongresu ESRA ve Valencii ve Španělsku. Blanco popsal potenciální prostor za svaly břišní stěny a laterálně od m. quadratus lumborum (QL), kam lze aplikovat lokální anestetika (LA). Tato technika poskytuje analgezii po abdominálních operacích v důsledku šíření LA z její lumbální depozice kraniálně do hrudního paravertebrálního prostoru (TPVS), kde mohou být blokovány laterální a přední kožní větve z nervů Th7 až L1. To bylo prokázáno později Carney et al. který našel v TPVS po bloku stopy kontrastní látky.

Blokáda quadratus lumborum (QLB) pod ultrazvukem je jedním z bloků interfasciální roviny, které byly v posledních letech popularizovány v regionální anestezii vzhledem k velkému počtu indikací v různých abdomino-pánevních operacích v pediatrii a dospělých. V klinických studiích se také ukázalo, že má opioidy šetřící účinky a prodlouženou pooperační analgezii než konvenčnější postupy, jako jsou TAP bloky.

Pro QLB bylo popsáno několik přístupů. Laterální QLB (nebo QLB-1), kde je lokální anestetikum injikováno na anterolaterální hranici QL svalu. Zadní QLB (nebo QLB-2), kde je LA injikována na spojení QL svalu s transversalis fascií. Dalším novým přístupem je transmuskulární QLB (nebo QLB-3), kde jehla postupuje přes QL sval a proniká do ventrální vlastní fascie QL svalu a LA je nakonec injikována mezi QL sval a Psoas Major (PM) sval. Předpokládá se, že tento přístup (QLB-3) nevede k nadbytečnému anterolaterálnímu šíření LA.