Vliv klokaní péče na variabilitu srdeční frekvence u novorozenecké sepse s pozdním nástupem

• Autonomní nervový systém (ANS) hraje zásadní roli v modulaci imunitní zánětlivé reakce na infekci.
• Předčasně narození novorozenci mají při narození nezralost ve vývoji ANS, což může vést ke změněným odpovědím nebo nedostatečné modulaci imunitní zánětlivé odpovědi na infekci.
• Kangaroo Care moduluje a vyzrává ANS, zejména parasympatikus.
• Kontakt kůže na kůži by mohl být použit jako nefarmakologická intervence u sepse.

Cíl Zjistit účinek Kangaroo Care (kontakt kůže na kůži) na variabilitu srdeční frekvence u předčasně narozených novorozenců s klinickou sepsí s pozdním nástupem.

Specifické cíle

• Popište pozorované změny variability srdeční frekvence během Klokaní péče (kontakt kůže na kůži) a péče v inkubátoru.
• Popište změny stability kardiorespiračního systému pomocí skóre Stabilita kardiorespiračního systému u předčasně narozených dětí (SCRIP) během Klokánkové péče a péče v inkubátoru.
• Porovnejte účinek kontaktu kůže na kůži (Kangaroo Care) a péče v inkubátoru na metriku HRV u předčasně narozených novorozenců s klinickou sepsí s pozdním nástupem.

Návrh studie Bude provedena zkřížená randomizovaná klinická studie.

Účastníci Studie bude zahrnovat 20 předčasně narozených novorozenců hospitalizovaných na zúčastněných novorozeneckých jednotkách s diagnostikovanou sepsí s pozdním nástupem. Kritéria pro zařazení jsou předčasně narození novorozenci s Ballardovým gestačním věkem nižším než 37 týdnů, starší než 72 hodin, hospitalizovaní od narození na novorozeneckém oddělení, s diagnostikovanou klinickou sepsí s pozdním nástupem a s hmotností mezi ≥1200 a ≤2500 g. Kritéria Kolumbijské asociace neonatologie (ASCON) budou použita k definování pozdní klinické sepse24. Novorozenci s kardiovaskulárními nebo neurologickými vrozenými anomáliemi, respirační a/nebo hemodynamickou klinickou nestabilitou, včetně potřeby invazivní mechanické ventilace, respirační lability, hypotenze a/nebo potřeby vazopresorické medikace, budou vyloučeni.

Vzhledem k průzkumné povaze klinické studie bude zahrnuta kontrolní skupina, která bude provádět analýzu HRV během inkubátorové péče a péče o klokana. Tato kontrolní skupina se bude skládat z 20 předčasně narozených novorozenců se stejnými charakteristikami jako u kohort s pozdní sepsí (Ballard <37 týdnů, >72 hodin života, hmotnost mezi ≥1200 a ≤2500 g, hospitalizovaní od narození na novorozeneckém oddělení), ale bez diagnózy sepse a ve fázi nutriční obnovy se všemi chronickými zdravotními stavy stabilizovanými a kontrolovanými.

Definice

Pozdní klinická sepse. ASCON kritéria 24:

• Klinické projevy systémové zánětlivé odpovědi (viz níže).
• Věk vyšší než 72 hodin.
• Přítomnost rizikových faktorů: nedonošenost, hmotnost nižší než 2 500 g, dlouhodobé používání po dobu více než 7 dní mechanickou ventilací a/nebo centrálním žilním katetrem a/nebo parenterální výživou, permanentní nasogastrická sonda, prodloužená hospitalizace, užívání steroidů a/nebo H2 blokátorů a předchozí expozice širokospektrým antibiotikům.
• Laboratorní abnormality: leukopenie, leukocytóza, poměr nezralý/celkový větší než 0,2, trombocytopenie; pozitivní hodnota C-reaktivního proteinu (CRP) a/nebo identifikace mikroorganismů pomocí polymerázové řetězové reakce.

Výsledky

Primární výsledek: Změna v průměrných indexech analýzy HRV mezi dvěma intervencemi.

• Sekundární výsledky:

o Změna skóre stability kardiorespiračního systému u předčasně narozených dětí (SCRIP) při každé intervenci.

Postupy studie Jakmile je potvrzeno zařazení novorozence do studie, budou zahájeny postupy pro záznam HRV podle níže uvedeného postupu. Randomizace novorozence do intervenční sekvence bude provedena podle toho: sekvence AB jako Klokánková péče - inkubátorová péče, nebo sekvence BA jako inkubátorová péče - Klokánková péče.

Signál HRV bude získáván pomocí hrudního pásu Polar H10 připojeného přes Bluetooth k monitoru Polar RS800. Ve funkci RR je přesnost menší než 1 milisekunda na úder. Hrudní pás se umístí na přední oblast hrudníku novorozence (obrázek 1). Před zahájením záznamu dat bude umožněna stabilizační doba 30 minut v přidělené zásahové sekvenci. Po uplynutí této doby začne záznam HRV pomocí monitoru Polar po dobu 60 minut pro každý zásah. Před změnou sekvence zásahu bude povolena tříhodinová promývací doba

Data z monitoru Polar budou stažena a uložena do počítače pomocí softwaru Polar Protrainer 5. Data budou poté exportována do souboru Excel a dále analyzována pomocí softwaru Kubios (Software pro variabilitu srdeční frekvence (HRV)) pro podrobnou analýzu HRV. Software poskytne metriky v časové doméně: průměrný interval NN, směrodatná odchylka intervalů NN (SDNN) a střední kvadrát postupných rozdílů intervalů RR (RMSSD). Metriky ve frekvenční doméně budou zahrnovat celkový výkon (TP), velmi nízkou frekvenci (VLF), nízkou frekvenci (LF), vysokou frekvenci (HF) a poměr LF/HF. Nelineární analýza bude zahrnovat SD1 (Poincarého graf) a SD2 26.

Kromě analýzy HRV budou pro další analýzu a charakterizaci shromážděny klinické charakteristiky novorozenců.

Velikost vzorku Žádné předchozí studie neporovnávaly analýzu HRV mezi Kangaroo Care a inkubátorovou péčí. K odhadu velikosti vzorku byly použity informace z literatury porovnávající HRV u předčasně narozených novorozenců se sepsí versus bez sepse 27 a porovnávající předčasně narozené novorozence v inkubátoru versus Kangaroo Care 23. Hlavní metrikou HRV pro hodnocení aktivity parasympatiku u předčasně narozených novorozenců je HF (vysoká frekvence) a RMSSD a modulace sympatiku/parasympatiku je reprezentována poměrem LF/HF. Velikost vzorku byla odhadnuta s ohledem na nejvyšší hlášené hodnoty pro tyto metriky. Na základě těchto údajů, s očekávaným průměrným rozdílem v LF 5,3, standardní odchylkou ve skupině 1 4,9 a směrodatnou odchylkou ve skupině 2 6,5, hladinou spolehlivosti 95 % a mocninou 80 %, velikost vzorku Očekává se 20 párů předčasně narozených novorozenců. Neočekává se žádná ztráta při sledování.