Kolchicin versus beta-blokátory, inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin a statiny pro prevenci kardiomyopatie indukované chemoterapií (BASiC-CIC)

Směrnice Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2021 doporučují zvážit léčbu inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a betablokátorem (nejlépe karvedilolem) u pacientů s rakovinou, u kterých se rozvine systolická dysfunkce levé komory, definovaná jako 10% resp. větší pokles ejekční frakce levé komory (LVEF) oproti výchozí hodnotě nebo hodnota nižší než 50 % během antracyklinové chemoterapie. Toto tvrzení má třídu doporučení II s úrovní důkazů B, což znamená, že váha důkazů/názorů je ve prospěch užitečnosti těchto léčebných postupů. Prohlášení doporučuje zahájit duální léčbu po echokardiografickém průkazu srdečního postižení. Není tedy jasné, zda předběžná léčba těmito duálními kardioprotektivními činidly ochrání srdce pacienta před toxickými účinky chemoterapeutické intervence.

Kromě toho americké směrnice 2022 ACC/AHA/HFSA doporučují, aby u asymptomatických pacientů s kardiomyopatií související s protinádorovou léčbou (ejekční frakce < 50 %) byly vhodné blokátory angiotenzinových receptorů (ARB) a betablokátory, aby se zabránilo progresi srdečního selhání a zlepšit srdeční funkci. Prohlášení také doporučuje zahájit duální léčbu po echokardiografickém průkazu srdečního postižení. Tato doporučení však uvádějí, že u pacientů s rizikem kardiomyopatie související s protinádorovou terapií má zahájení betablokátorů a ACEi/ARB pro primární prevenci kardiomyopatie vyvolané léky nejistý přínos a další klinický výzkum je nenaplněnou potřebou. V souladu s tím byla účinnost preventivního použití ACEi-ARB a/nebo vybraných beta-blokátorů (jako je karvedilol a nebivolol) při snižování rizika kardiomyopatie související s protinádorovou léčbou zkoumána v řadě malých klinických studií s protichůdnými zjištěními. Kromě toho mají statiny pleiotropní terapeutické účinky, které se pohybují od stabilizace endotelu po potlačení zánětu. Nejistá je však také jeho role ve snižování nemocnosti (opakované hospitalizace) u prokázaného chronického srdečního selhání.

Na druhé straně je kolchicin imunomodulátor, který se hromadí v bílých krvinkách a ovlivňuje je různými způsoby, včetně snížení motility, mobilizace a adheze. Obecně se zdá, že kolchicin inhibuje četné prozánětlivé mechanismy a zároveň umožňuje zvýšené hladiny protizánětlivých mediátorů. V randomizované studii zahrnující pacienty s chronickým koronárním onemocněním bylo riziko kardiovaskulárních příhod významně nižší u těch, kteří dostávali 0,5 mg kolchicinu jednou denně, než u těch, kteří dostávali placebo. V souladu s tím může kolchicin snížit riziko kardiovaskulárních příhod u pacientů s chronickým onemocněním koronárních tepen, ale jeho účinnost při zlepšování funkčního stavu u pacientů s prokázaným chronickým srdečním selháním je rovněž nejistá. Zatímco použití tohoto imunomodulačního činidla u prokázaného srdečního selhání je nejisté, jeho účinnost při profylaktickém snížení chemoterapií indukované kardiomyopatie u pacientů s normální ejekční frakcí před léčbou nebyla zkoumána.

V souladu s tím 150 zapsaných pacientů s rakovinou, kteří jsou kandidáty na chemoterapii na bázi antracyklinů s nebo bez anti-HER2 trastuzumabu v době prezentace, podstoupí následující:

• Celkové a lokální vyšetření srdce.
• CBC.
• Chemický panel včetně KFT, LFT.
• Hladiny elektrolytů v séru.
• Základní klidová plocha 12 svodů EKG s následným sériovým záznamem (měsíčně po dobu celkem 6 měsíců).
• Základní echokardiografie následovaná sériovým snímkováním každé 2 měsíce po dobu celkem 6 měsíců.
• Základní sérový BNP test/NT-proBNP následovaný sériovým testováním každé 2 měsíce po dobu celkem 6 měsíců.