Místo nazogastrické sondy v nekomplikované adhezivní obstrukci tenkého střeva (BOWNTI)

Akutní adhezivní obstrukce tenkého střeva (ASBO) je problém veřejného zdraví: jedná se o 3. příčinu hospitalizace na odděleních chirurgie trávicího traktu, operováno bude 20–30 % pacientů, úmrtnost na epizodu je 3 %, doba hospitalizace je 8 dní (až 16 v případě resekce) a je spojena s obrovskými náklady na zdravotní péči.

Pracovní skupina pro ASBO Světové společnosti pro nouzovou chirurgii navrhla dva odlišné přístupy k léčbě akutní ASBO: neoperativní management (NOM), který se týká asi 85 % pacientů, a operační management (OM):

• OM: pokud se objeví klinické známky uškrcení, peritonitidy, ischemie střeva nebo pokud IV CT Scan ukáže známky ischemie, uškrcení, peritonitidy nebo pokud okluze přetrvává déle než 72 hodin;
• NOM ve všech ostatních případech, včetně nazogastrické sondy (NGT), intravenózního podávání tekutin a klinického a biochemického monitorování po dobu 72 hodin.

NGT je starý koncept poprvé popsaný pro léčbu ASBO na základě několika studií provedených na psech, kde prokázal účinnost NGT nasáváním plynu v žaludku, což podporuje žilní dekompresi a přežití pacientů. Od té doby se NGT stala jedním z pilířů NOM.

NGT je však pacienty poměrně špatně snášena (zařazena jako nejbolestivější nemocniční zákrok), někteří ji odmítají, jiní odkládají po zahájení léčby a jednou z nejčastějších komplikací NGT je zápal plic, což je docela překvapivé, když prvním argumentem pro jeho zavedení je vyhnout se inhalační pneumonii.

Čtyři specifické retrospektivní studie ukázaly, že nepřítomnost NGT je možná u 20 až 80 % zahrnutých pacientů a byla spojena se snížením: doby zotavení z tranzitu; v míře komplikací (včetně výskytu pneumonie); v délce pobytu (LOS); bez zvýšeného rizika operace nebo resekce. 20–87 % (celkem 922 pacientů) bylo úspěšně zvládnuto konzervativně bez NGT se snížením LOS o 2–6 dní ve srovnání s NGT. Žádná z těchto sérií se však nezaměřovala na úlevu pacientům jako na konečný bod. Retrospektivní kritická analýza našeho vlastního managementu (leden – prosinec 2019, n=96) zjistila, že: pouze 17 % pacientů mělo NGT během IV CT vyšetření, přítomnost NGT neovlivnila ani objem žaludku, ani míru plného žaludek a objem žaludku neovlivnily léčbu pacienta.

Abychom to shrnuli, vyšetřovatelé vědí, že zavedení NGT je bolestivé, neulevuje všem pacientům a má nekvantifikovaný terapeutický účinek na vývoj ASBO. Proto je na místě v roce 2023 zpochybnit neužitečnost NGT v léčbě ASBO u vybraných pacientů. Tato studie by byla první randomizovanou kontrolovanou studií zaměřenou na nepřítomnost NGT u NOM pacientů s ASBO. Výsledky této studie by mohly vést ke změně chirurgické praxe. Absence NGT v řízení ASBO se zdá být inovativní praxí, která je v rozporu se současnou praxí. Jde o součást zjednodušení péče o pacienty trpící ASBO.