Účinek propofolu vs. sevofluranu na erekci během narkózy při transuretrální chirurgii (PENIS)

Úvod

Peroperační erekce penisu je nechtěným jevem při transuretrální operaci, protože může zhoršit přístup k močovým cestám, a tím prodloužit dobu operace a někdy vyžadovat doplňková opatření k dosažení ochablosti penisu. V konečném důsledku může erekce penisu způsobit potrat. Naštěstí lze zvrácení erekce penisu dosáhnout intraoperačně farmakologickými intervencemi, jako je intravenózní podání ketaminu nebo intrakorporální injekce vazoaktivních látek, jako je fenylefrin nebo epinefrin, ačkoli tyto léky jsou zase spojeny s potenciálně závažnými sekundárními účinky. Incidence peroperačních erekcí penisu se u dospělých pohybuje mezi 2,2 % a 3,5 %. Důkazy na toto téma mají omezenou kvalitu, takže rizikové faktory a četnost nežádoucích erekcí penisu při transuretrálních intervencích zbývá vyhodnotit.

Užívání propofolu bylo spojeno se zvláště vysokým rizikem sexuálního vzrušení a intraoperační erekce, kdy u pediatrických pacientů podstupujících uretrální chirurgii dosahoval výskyt nežádoucích erekcí až 10 %. Příčiny a patofyziologie byly částečně prozkoumány, ačkoli hlavní mechanismy zůstávají diskutovány.

Ve snaze snížit emise skleníkových plynů bylo v naší terciární akademické nemocnici v říjnu 2022 zavedeno primární použití propofolu místo plynných látek pro celkovou anestezii. Tato institucionální změna v anesteziologickém protokolu vedla k vnímanému zvýšení četnosti nechtěných intraoperačních erekcí a intervencí k dosažení ochablosti penisu, pravděpodobně spojené se zvýšeným používáním propofolu. Vzhledem k tomu, že v literatuře dosud neexistují žádné kvalitní studie zkoumající vliv různých anestetik na tumescenci penisu u mužů během transuretrálních výkonů, zahájili anesteziolog a urolog na našem pracovišti společně prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající výskyt peroperační tumescence penisu během propofolu oproti celkové anestezii sevofluranu.

Určení velikosti vzorku

Vyšetřovatelé předpokládají detekci zvýšení absolutního rizika intraoperačních erekcí o 9 % bodů v intervenční skupině (propofol) ve srovnání s kontrolní skupinou (sevofluran). Zjistit 9% zvýšení rizika, které je považováno za klinicky relevantní zvýšení v intervenční skupině (10% předpokládané) ve srovnání s kontrolní skupinou (1% předpokládané), a zajistit sílu studie 80% s dichotomickou výslednou proměnnou a při hladině 2-stranné významnosti alfa = 0,05 bude potřeba 100 pacientů v každé skupině (celkem 200 pacientů). Vypočtená velikost vzorku je vhodná pro testovanou hypotézu, takže případné výsledky budou vhodně zobecnitelné.

statistické metody

Před exportem dat bude sepsán plán statistické analýzy a podepsán hlavním zkoušejícím a statistikem pokusu. Analýza bude provedena naslepo a za použití dynamických reportovacích nástrojů plně skriptovaným způsobem, aby byly zaručeny nejvyšší standardy týkající se reprodukovatelnosti. Primární analýza primárního výsledku bude provedena pomocí logistického regresního modelu s funkcí logit link s léčebnou skupinou a také stratifikační proměnné jako nezávislé proměnné. Mírou účinku bude poměr šancí.

Harmonogram zápisu a studia

Každý mužský pacient doporučený k chirurgické konzultaci před transuretrální operací bude vyšetřen podle věku a skóre Mezinárodního indexu erektilní funkce: verze s 5 položkami (IIEF-5). Pokud je pacient způsobilý k účasti ve studii, bude o tom náležitě informován. Po udělení informovaného souhlasu budou pacienti randomizováni do intervenční nebo kontrolní skupiny pomocí počítačového generování náhodné sekvence v den operace. Do jednoho dne po zákroku pacienty navštíví na konci studie urologický a anesteziologický tým.

Sběr dat

U každého pacienta budou zaznamenány následující parametry: věk, krevní tlak, srdeční frekvence, hmotnost, výška, skóre IIEF-5 a také trvání, důvod a typ transuretrální intervence. Všechny primární a sekundární výsledky budou operujícími urology hlášeny bezprostředně před odhlášením z operace. Do konce studijní návštěvy budou všichni pacienti vyšetřeni na související nežádoucí příhody (AE). V případě AE se zaznamená typ AE, stupeň AE a čas do vyřešení AE. Všechny parametry jsou zadávány do zabezpečené elektronické databáze.

Audit, monitorování dat a poškození

Pravidelné monitorovací návštěvy budou prováděny před zahájením a během období studie na pracovišti zkoušejícího. Při interních auditech budou kontrolovány všechny papírové CRF a elektronická databáze. Vzhledem k tomu, že obě anesteziologická léčiva jsou licencována pro jejich použití, nebude nutné monitorovat průběžné údaje a není plánována žádná prozatímní analýza v souladu s místními zákony a etickými zásadami. Jakákoli komplikace zkoumaných léků bude shromažďována jako sekundární výsledek, jak je podrobně uvedeno výše.

Souhlas

Všichni pacienti budou o studii informováni vyškolenými urology a anesteziology. Zařazení pacienta do studie proběhne pouze po obdržení písemného souhlasu pacienta. Když účastník odvolá souhlas, údaje shromážděné před datem odvolání zůstanou v elektronické databázi studie a mohou být zahrnuty do analýzy dat. Účastníci, kteří přeruší studii před sběrem dat, budou nahrazeni. Jednotlivé lékařské informace získané v rámci této studie jsou považovány za důvěrné a jejich poskytování třetím stranám je zakázáno. Důvěrnost subjektu bude dále zajištěna využitím identifikačního kódu pacienta, který bude odpovídat údajům o léčbě v počítačových souborech. Pro účely ověření zdrojových dat mohou oprávnění zástupci zkoušejícího, příslušného orgánu nebo monitorování vyžadovat přímý přístup k částem lékařských záznamů relevantních pro studii, včetně anamnézy účastníků. Plánovaná klinická studie s sebou nese pouze minimální rizika pro účastníky studie vzhledem k tomu, že oba zkoumané léky mají povolení k použití švýcarskými lékařskými úřady a jsou pravidelně používány v každodenní rutině po mnoho let.