Srovnání pacientů, kteří podstoupili otevřenou a minimálně invazivní fixaci u laterálních malleolárních zlomenin

Studie je prospektivní randomizovaná kontrolovaná klinická studie, která má být provedena na Ministerstvu zdravotnictví Turecké republiky, Lékařské fakultě Univerzity Giresun, Výcvikové a výzkumné nemocnici Giresun, Oddělení ortopedie a traumatologie.

Studie zahrnuje pacienty, kteří podstoupí operaci zlomenin laterálního kotníku. Žádné další testy nebudou vyžadovány mimo rutinní klinická, radiologická a laboratorní vyšetření vyžadovaná během operace, hospitalizace a ambulantních kontrol.

Rutinní léčebný protokol pro pacienty podstupující operaci zlomenin laterálního kotníku na klinice je následující:

• Je získána podrobná anamnéza, následovaná systémovými a lokálními vyšetřeními.
• Provádí se radiologická hodnocení, včetně srovnávacích rentgenových snímků kotníku (přední-zadní, laterální a mortise pohledy) a počítačová tomografie (CT).
• Postižený kotník je umístěn v dlaze. Provádí se elevace a aplikace chladu. Profylaxe embolie se podává enoxaparinem.
• Provádí se příprava anestezie. Dlaha se denně odstraňuje za účelem vyšetření a operace se provádí, jakmile jsou kožní záhyby vhodné.
• Pooperační a ambulantní kontroly zahrnují rutinní rentgenové snímky kotníku.
• Předoperačně se podávají profylaktická antibiotika.
• Analgetika, včetně paracetamolu, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) a opioidů, se podávají na základě úrovně bolesti pacienta, pokud neexistují žádné kontraindikace.
• Po monitorování místa chirurgického zákroku, antibiotické profylaxi a kontrole analgezie je pacient propuštěn.
• Pooperační kontroly jsou naplánovány na 2. týden, 4. týden, 6. týden, 3. měsíc, 6. měsíc a 1. rok.
• První dva týdny po operaci se převazy provádějí obden a při ambulantní kontrole se odstraňují stehy.
• Prvních 6 týdnů pacienti chodí s oboustrannými berlemi bez zátěže. Pokud se použijí syndesmózní šrouby, odstraní se při denní hospitalizaci v lokální anestezii na konci 6. týdne.
• Částečná zátěž začíná po 6. týdnu a zátěž se progresivně zvyšuje týdně. Berle se vysazují 3 měsíce po operaci.
• Cvičení s rozsahem pohybu kotníku plánuje a zahajuje ošetřující chirurg před propuštěním.
• Během ambulantních kontrol je kotník znovu vyšetřen a případné stížnosti pacienta jsou hodnoceny a řešeny vhodnými vyšetřeními a léčbou.

U pacientů, kteří souhlasí s účastí ve studii, budou shromážděny následující údaje:

• Demografické údaje: Pohlaví, věk, úroveň vzdělání, povolání, výška, tělesná hmotnost, index tělesné hmotnosti (BMI), postižená strana, lateralizace, diagnóza, kouření, užívání alkoholu, komorbidity a léky.
• Sledovací údaje: Etiologie zlomeniny, doba vzniku zlomeniny, mechanismus zlomeniny, klasifikace měkkých tkání (Ostern-Tscherne), typ zlomeniny na základě klasifikace Weber a Lauge-Hansen, délka předoperační hospitalizace, doba operace, typ a délka anestezie, operační technika, délka operace, fixace syndesmózy, použití turniketu (a trvání), frekvence a trvání skiaskopie, použití drénu (a doba odstranění), délka pooperační hospitalizace, použití kyselina tranexamová pro kontrolu krvácení, datum propuštění, léky používané během hospitalizace a po propuštění, pooperační použití dlahy a případně načasování odstranění syndesmózových šroubů.

Chirurgický přístup:

Pacienti podstupující operaci laterálního kotníku jsou operováni v poloze na zádech v anestezii s elevovanou kyčlí. Je aplikován turniket. Po preparaci dolní končetiny povidonem-jodem se na základě zkušeností operatéra volí operační metoda otevřená nebo minimálně invazivní.

• Při otevřeném přístupu: Přes laterální kotník je proveden podélný řez, po kterém následuje ostrá disekce dolů ke kosti. Zlomenina je redukována pod přímou vizualizací a fixována dlahou a šrouby.
• V minimálně invazivní metodě: 2-3 cm podélný řez je veden distálně od laterálního malleolu, aby bylo možné umístit dlahu. K vytvoření dráhy pro dlahu se používá periostální výtah. Zlomenina se reponuje uzavřeným způsobem pomocí redukčních svorek a poloha dlahy se potvrdí fluoroskopicky. Proximálně od zlomeniny se provede druhý podélný řez a dlaha je dočasně fixována Kirschnerovými dráty. Dlaha se pak používá jako vnější vodítko se šrouby umístěnými přes miniřezy. Zlomenina je fixována systémem dlaha-šroub minimálně invazivním způsobem.
• Bez ohledu na způsob fixace se operační místo zavlažuje fyziologickým roztokem, řezy se uzavřou stehy, přiloží obvazy a k usnadnění hojení měkkých tkání se používá dlaha na krátkou nohu. Poté je operace ukončena.

Radiologické vyšetření:

Klasifikace zlomenin bude provedena na základě přímých rentgenových snímků. Kromě toho budou měřeny radiografické parametry, včetně mediálního čistého prostoru, tibiofibulárního překrytí, tibiofibulárního čistého prostoru, sklonu talu a talokrurálního úhlu, a porovnány s nepostiženým kotníkem.

Plánované klinické skórovací škály a časové osy hodnocení:

• Numeric Pain Rating Scale (NPRS): Předoperačně a pooperačně 8. hodina, 24. hodina, 2. týden, 4. týden, 6. týden, 3. měsíc, 6. měsíc a 1. rok
• AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society) Skóre kotníku: Pooperačně 3. měsíc, 6. měsíc a 1. rok