Lepší zotavení po urologické operaci

Tato studie je navržena jako prospektivní, randomizovaná, srovnávací studie, využívající dvojitě zaslepený přístup, zahrnující pacienty i klinické lékaře, k hodnocení účinnosti a non-inferiority pěti peroperačních analgetických technik – jmenovitě epidurální analgezie, paravertebrální blokády, transversus abdominis rovinná (TAP) blokáda, intravenózní pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) a intratekální pacienti s podáváním morfinu podstupující urologickou operaci. Tato studie, která se provádí v nemocnici Baogang ve Vnitřním Mongolsku, byla schválena Lékařskou etickou komisí nemocnice Baogang ve Vnitřním Mongolsku a dodržuje zásady Helsinské deklarace a pokyny CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Všichni účastníci poskytli informovaný souhlas před registrací dobrovolně.

Do této studie bude zařazeno celkem 150 pacientů, které jsou kategorizovány jako americká společnost anesteziologů (ASA) fyzického stavu I-III a jakéhokoli věku, naplánovaného na urologickou chirurgii mezi únorem a květnem 2025. Tito pacienti budou randomizováni do jedné z pěti léčebných skupin, z nichž každá se skládá z 30 účastníků. Léčebné skupiny obdrží jeden z následujících analgetických intervencí: epidurální analgezie, paravertebrální blokáda, blok transversus abdominis (TAP), intravenózní analgezie řízenou pacientem (PCA) nebo intratekální morfin.

Randomizace a oslepující ： Tato studie použila randomizaci bloku ke generování sekvence náhodného alokace. Byla nastavena velikost bloku 6 a náhodná sekvence byla generována pomocí vyhrazeného softwaru (balíček blockrand ve verzi R. 4.3.2). Přidělení náhodné sekvence bylo provedeno nezávislou třetí stranou a přidělování bylo provedeno pomocí postupně očíslovaných, zapečetěných neprůhledných obálek. Výzkumný tým zůstal během procesu randomizace oslepen a nebyl zapojen do generace nebo přidělování náhodné sekvence.

Intervence ： Po příjezdu do operačního sálu budou pacienti podstoupit standardní monitorování, včetně pulzní oxymetrie (SPO2), elektrokardiografie (EKG), bispektrálního indexu (BIS) a neinvazivního měření krevního tlaku. Pacienti ve skupině s intravenózní analgezií (PCA) kontrolovanou pacientem dostanou intravenózní infuzi tekutin. Pacienti ve skupině intratekálního morfinu budou podstoupit intratekální injekci morfinu. U pacientů ve skupině epidurální analgezie bude po epidurální punkci umístěn epidurální katétr. Pacienti ve skupině Paravertebral Blockade Group obdrží paravertebrální blok a pacienti ve skupině bloku roviny (TAP) Abdominis Abdominis obdrží blok klepnutí. Ultrazvukové vedení bude použito pro bloky Paravertebrální a kop se systémem Sonosite Edge II (Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, USA) a lineární ultrazvukový sondu 13-6 MHz (HFL50X; Fujifilm Sonosite, Bothell, WA, USA). Všichni zúčastnění anesteziologové budou absolvovat předchozí výcvik v podávání epidurální analgezie, paravertebrální blokády, bloků klepnutí, intravenózní PCA a intratekálního morfinu.

Po výše uvedených regionálních analgetických technikách (s výjimkou epidurální skupiny) budou pacienti indukováni obecnou anestézií, sestávající z propofolu (1,5-2 mg/kg intravenózně), rokuronia (1-2 mg/kg intravenózně) a fentanyl (1 1 (1 1 -2 μg/kg intravenózně). Anestezie bude udržována inhalovaným sevofluranem nebo desfluranem, upraveným podle hodnot BIS. Remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) bude podáván kontinuální infuzí, přičemž rychlost infuze je upravena tak, aby udržovala krevní tlak a srdeční frekvenci v rámci ± 20% základní linie.

Po indukci budou pacienti mechanicky ventilováni v režimu tlakově regulovaného objemu (PRVC) pomocí anesteziologického přístroje Aestiva (GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA). Nastavení ventilátoru bude následující: dechový objem 6-8 ml/kg, pozitivní koncový výdechový tlak 0 cmH2O, poměr nádechu a výdechu 1:2, dechová frekvence 16 dechů za minutu (BPM) a koncentrace vdechovaného kyslíku 41 %.

Epidurální analgezie: Pro epidurální analgezii bude podán počáteční bolus 5-15 ml 0,5% ropivakainu, následovaný kontinuální infuzí 0,2% ropivakainu rychlostí 3-10 ml/hod. U pediatrických pacientů bude počáteční bolus sestávat z 0,2 % ropivakainu v dávce 0,5–1 mg/kg, která nesmí překročit 2–2,5 mg/kg, a poté bude následovat kontinuální infuze 0,1–0,3 mg/kg/hod.

Paravertebrální blok (PVB): U paravertebrálních blokád budou pacienti umístěni buď vsedě, nebo v poloze na boku proleženiny, aby byla plně obnažena cílová oblast páteře. Bude nahmatán trnový výběžek cílového obratle a identifikováno místo vpichu. Pomocí ultrazvukového navádění bude lokalizován paravertebrální prostor. Po standardní přípravě kůže bude tupá jehla posunuta kolmo ke kůži. Jakmile se hrot jehly dotkne příčného výběžku, bude vytažen o 1-2 mm a poté mírně nakloněn kaudálně, aby prošel paravertebrálním vazem a vstoupil do paravertebrálního prostoru. Po negativní aspiraci krve nebo mozkomíšního moku bude pomalu injikována testovací dávka 5 ml lokálního anestetika a pacient bude sledován z hlediska nežádoucích účinků. Pokud nejsou zaznamenány žádné, bude injikováno dalších 5 ml lokálního anestetika. Lokálním anestetickým roztokem bude buď lipozomální bupivakain (266 mg naředěný na 20 ml) nebo 0,2% ropivakain.

Rovinný blok transversus abdominis (TAP blok): U bloků TAP budou pacienti umístěni na zádech s odhaleným břichem. Po standardní přípravě kůže bude jehla posunuta kolmo ke kůži pomocí ultrazvukového vedení přes vnější šikmé a vnitřní šikmé svaly, aby dosáhla fasciální roviny mezi transversus abdominis a vnitřními šikmými svaly. Po negativní aspiraci krve bude pomalu injikována testovací dávka 5 ml lokálního anestetika a pacient bude sledován z hlediska nežádoucích účinků. Pokud nejsou zaznamenány žádné, bude injikováno dalších 10 ml lokálního anestetika. Lokálním anestetickým roztokem bude buď lipozomální bupivakain (266 mg naředěný na 20 ml) nebo 0,2% ropivakain.

Intratekální morfin: Pro intratekální analgezii dostanou dospělí 0,1–0,2 mg morfinu intratekálně. U dětských pacientů bude dávka intratekálního morfinu 5-10 mcg/kg.

Intravenózní analgezie řízená pacientem (PCA): Pro intravenózní PCA bude roztok fentanyl 2 mcg/kg zředěn na celkový objem 100 ml normálním solným roztokem. Nastavení PCA bude následující: základní sazba 2 ml/hodina, dávka PCA 2 pooperační sledování bude provedena jak v jednotě po anestézii (PACU), tak na nemocničním oddělení dvěma speciálně vyškolenými zdravotními sestrami , kdo bude oslepen při přidělování pacienta. Hodnocení bude prováděna buď osobně nebo telefonicky v následujících časových bodech: v PACU a ve 2, 6, 12 a 24 hodinách po operaci.ML, a interval blokování 15 minut.