Zwiększone powrót do zdrowia po operacji urologicznej

Badanie to zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane, porównawcze badanie, zastosowanie podejścia podwójnie ślepego, z udziałem zarówno pacjentów, jak i klinicystów, w celu oceny skuteczności i niehaktywności pięciu okołoporatywnych technik przeciwbólowych, mianowicie przeciwbólowej znieczulenia zewnątrzoponowego, blokadą paravertebral Blok płaszczyzny (TAP), dożylnie kontrolowany przez pacjenta analgezję (PCA) i dooponowe pacjentów z morfiną poddawanych operacji urologicznej. Badanie, które jest prowadzone w szpitalu Baogang w Mongolii Wewnętrznej, zostało zatwierdzone przez komitet ds. Etyki medycznej szpitala Baogang Hospital, Mongolia Wewnętrznego i przestrzega zasad deklaracji Helsińskiej oraz konsolidowanych standardów wytycznych dotyczących badań sprawozdawczych. Wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą zgodę dobrowolnie przed zapisaniem się.

Do badania zostanie włączonych ogółem 150 pacjentów, sklasyfikowanych według stanu fizycznego I–III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), w dowolnym wieku i w dowolnym wieku, zaplanowanych na operację urologiczną w okresie od lutego do maja 2025 r. Pacjenci ci zostaną losowo przydzieleni do jednej z pięciu grup terapeutycznych, każda zawierająca 30 uczestników. Grupy terapeutyczne otrzymają jedną z następujących interwencji przeciwbólowych: znieczulenie zewnątrzoponowe, blokadę przykręgową, blokadę w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (TAP), dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta (PCA) lub morfinę podawaną dooponowo.

Randomizacja i zaślepianie: w tym badaniu zastosowano randomizację blokową w celu wygenerowania sekwencji losowej alokacji. Ustawiono rozmiar bloku 6, a następnie wygenerowano losową sekwencję za pomocą dedykowanego oprogramowania (pakiet blockrand w wersji R 4.3.2). Przydziału losowej sekwencji dokonała niezależna strona trzecia, a ukrycie przydziału przeprowadzono przy użyciu kolejno numerowanych, zapieczętowanych i nieprzezroczystych kopert. Zespół badawczy pozostawał zaślepiony przez cały proces randomizacji i nie był zaangażowany w generowanie ani przydzielanie sekwencji losowej.

Interwencja: Po przybyciu na salę operacyjną pacjenci zostaną poddani standardowemu monitorowaniu, obejmującemu pulsoksymetrię (SpO2), elektrokardiografię (EKG), wskaźnik bispektralny (BIS) i nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi. Pacjenci w grupie otrzymującej dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta (PCA) otrzymają dożylny wlew płynu. Pacjenci z grupy otrzymującej morfinę dooponowo zostaną poddani dooponowemu wstrzyknięciu morfiny. W przypadku pacjentów leczonych znieczuleniem zewnątrzoponowym, po nakłuciu zewnątrzoponowym zostanie założony cewnik zewnątrzoponowy. Pacjenci w grupie z blokadą przykręgową otrzymają blokadę przykręgową, a pacjenci z grupy z blokadą w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (TAP) otrzymają blokadę TAP. W przypadku bloków przykręgowych i TAP zostanie zastosowana kontrola ultrasonograficzna przy użyciu systemu SonoSite Edge II (Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) i liniowej sondy ultradźwiękowej 13-6 MHz (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). Wszyscy anestezjolodzy uczestniczący w badaniu przejdą wcześniejsze szkolenie w zakresie podawania znieczulenia zewnątrzoponowego, blokady przykręgowej, blokad TAP, dożylnego podawania PCA i morfiny podawanej dooponowo.

Po wyżej wymienionych regionalnych technikach przeciwbólowych (z wyjątkiem grupy zewnątrzoponowej) pacjenci będą indukowani znieczuleniem ogólnym, składającym się z propofolu (1,5-2 mg/kg dożylnie), rocuronium (1-2 mg/kg dożylnie) i fentanylu (1 fentanyl (1 -2 μg/kg dożylnie). Znieczulenie będzie utrzymywane z wdychanym sewofluranem lub desfluranem, dostosowanym zgodnie z wartościami BIS. Remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) będzie podawany przez ciągłą infuzję, przy czym szybkość infuzji jest dostosowana w celu utrzymania ciśnienia krwi i częstości serca w granicach ± ​​20% wartości wyjściowej.

Po indukcji pacjenci będą wentylowani mechanicznie w trybie kontroli objętości regulowanej ciśnieniem (PRVC) przy użyciu aparatu do znieczulenia Aestiva (GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA). Ustawienia respiratora będą następujące: objętość oddechowa 6-8 ml/kg, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe 0 cmH2O, stosunek wdechu do wydechu 1:2, częstość oddechów 16 oddechów na minutę (BPM) i stężenie wdychanego tlenu 41 %.

Ewduracyjna analgezja: W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego będzie podawany początkowy bolus 5-15 ml 0,5% ropiwakainy, a następnie ciągły infuzja 0,2% ropiwakainy z prędkością 3-10 ml/godzinę. U pacjentów pediatrycznych początkowy bolus będzie składał się z 0,2% ropiwakainy przy dawce 0,5-1 mg/kg, nie przekraczającym 2-2,5 mg/kg, a następnie ciągłego wlewu 0,1-0,3 Mg/kg/godzina.

Blokada przykręgowa (PVB): W przypadku blokad przykręgowych pacjenci będą ułożeni w pozycji siedzącej lub w pozycji leżącej na boku, aby w pełni odsłonić docelowy obszar kręgosłupa. Zostanie zbadany wyrostek kolczysty docelowego kręgu i zidentyfikowane miejsce wkłucia. Pod kontrolą USG zlokalizowana zostanie przestrzeń przykręgowa. Po standardowym przygotowaniu skóry, tępa igła zostanie wprowadzona prostopadle do skóry. Gdy końcówka igły zetknie się z wyrostkiem poprzecznym, zostanie cofnięta na 1-2 mm, a następnie lekko odchylona w kierunku ogonowym, aby przejść przez więzadło przykręgowe i wejść do przestrzeni przykręgowej. W przypadku negatywnego wyniku aspiracji krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego powoli wstrzykuje się 5 ml dawkę testową środka znieczulającego miejscowo i pacjenta obserwuje się pod kątem działań niepożądanych. Jeśli nie zostanie to zaznaczone, wstrzyknięte zostanie dodatkowe 5 ml środka znieczulającego miejscowo. Miejscowym roztworem znieczulającym będzie bupiwakaina liposomalna (266 mg rozcieńczona do 20 ml) lub 0,2% ropiwakaina.

Blok płaszczyzny transversus brzuszny (blok kranowy): W przypadku bloków kranowych pacjenci będą pozycjonowani na wznak z odsłoniętym brzuchem. Po standardowym przygotowaniu skóry igła będzie zaawansowana prostopadle do skóry za pomocą wskazówek ultradźwiękowych, poprzez zewnętrzne skośne i wewnętrzne ukośne mięśnie, aby dotrzeć do płaszczyzny powięzi między przejściową brzuchem a wewnętrznymi skośnymi mięśniami. Po ujemnym aspiracji krwi 5 ml testu testowego znieczulenia miejscowego będzie powoli wstrzykiwać, a pacjent obserwował działania niepożądane. Jeśli nie zostanie zauważone, wstrzyknięto dodatkowe 10 ml znieczulenia miejscowego. Miejscowym roztworem znieczulającym będzie albo liposomalna bupiwakaina (266 mg rozcieńczona do 20 ml), albo 0,2% ropiwakainy.

Morfina dooponowa: W przypadku dooponowej analgezji dorośli otrzymają 0,1-0,2 Mg morfiny dooponowo. W przypadku pacjentów pediatrycznych dawka morfiny dooponowej wyniesie 5-10 mcg/kg.

Dożylna analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA): W przypadku dożylnej PCA roztwór fentanylu 2 mcg/kg zostanie rozcieńczony do całkowitej objętości 100 ml roztworem soli fizjologicznej. Ustawienia PCA będą następujące: szybkość podstawowa 2 ml/godzinę, dawka PCA 2. Kontrola pooperacyjna będzie prowadzona zarówno na oddziale opieki poanestezjologicznej (PACU), jak i na oddziale szpitalnym, przez dwie specjalnie przeszkolone pielęgniarki , którzy będą ślepi na przydział pacjentów. Oceny będą przeprowadzane osobiście lub telefonicznie w następujących punktach czasowych: w PACU oraz po 2, 6, 12 i 24 godzinach po operacji.ml, i przerwa w blokowaniu wynosząca 15 minut.