Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Randomizovaná studie srovnávající účinnost a bezpečnost prodloužené a přerušované infuze beta-laktamů u kriticky nemocných pediatrických pacientů. (PEBBLE)

7. dubna 2026 aktualizováno: Semmelweis University

Protokol randomizované, dvouramenné superioritní studie srovnávající účinnost a bezpečnost prodloužené a přerušované infuze beta-laktamů u kriticky nemocných dětských pacientů.

Cílem této klinické studie je zkoumat účinnost a bezpečnost podávání určitých antibiotik (beta-laktamů) v delší 3hodinové infuzi dětem (0–17 let), které jsou kriticky nemocné a mají závažnou infekci.

Hlavní otázka, na kterou se snaží odpovědět, je:

Je delší infuze účinnější než konvenční krátkodobá (0,5hodinová) infuze? Výzkumníci porovnají skupinu s 3hodinovou infuzí se skupinou s 0,5hodinovou infuzí, aby zjistili, zda delší infuze může infekci vyléčit dříve a zda je stejně bezpečná. Dávky jsou v obou skupinách stejné. Liší se pouze doba, po kterou pacient antibiotikum dostává.

Účastníci:

  • obdrží potřebné antibiotikum v 3hodinové nebo 0,5hodinové infuzi.
  • budou vyšetřeni, aby se zajistilo, že hladiny léku v krvi jsou správné. To bude vyžadovat dva odběry krve.
  • budou léčeni podle rutinní péče a budou jim provedena vyšetření a odběry krve.

Přehled studie

Postavení

Zatím nenabíráme

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

Léčba začíná krátkou intermitentní infuzí antibiotik. Pokud pacient splňuje kritéria studie, randomizace musí proběhnout do 24 hodin. Před zařazením musí být písemný informovaný souhlas nebo prohlášení o účasti podepsán zákonným zástupcem a, je-li to vhodné věkem, pacientem.

Plány pro odběr a laboratorní vyhodnocení biologických vzorků:

Dle protokolu:

Tato studie zahrnuje odběr vzorků krve (200 µl na vzorek) pro monitorování hladin léku, přičemž každý vzorek je identifikován přiděleným PIN pacienta. Pro zajištění, že měření odrážejí podmínky ustáleného stavu, musí být vzorky odebrány nejméně 48 hodin po první dávce po přidělení a bezprostředně před další plánovanou dávkou (trough nebo minimální hladina). Analýza volných (nevázaných) koncentrací léku se provádí pomocí vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC) se specifickou detekcí absorbance pro meropenem (290 nm), piperacilin (252 nm), tazobaktam (210 nm) a cefepim (263 nm); ceftriaxon se měří pomocí kapalinové chromatografie-hmotnostní spektrometrie (LC-MS).

Pro vyhodnocení hladin léku:

Hodnoty MIC patogenu budou získány přímo z mikrobiologické laboratoře, pokud jsou k dispozici; jinak budou hodnoty načteny z databáze Evropského výboru pro testování citlivosti na antimikrobiální látky (EUCAST). Místo naměřeného MIC lze použít epidemiologickou mezní hodnotu (ECOFF) – představující horní limit MIC pro divoký typ, nerezistentních bakterií. Pro empirické dávkování, kdy není identifikován specifický patogen, bude aplikována nejvyšší MIC pro bakterie citlivé na antibiotikum, aby se zohlednil nejhorší scénář.

Standardní péče:

Rutinní laboratorní vyšetření – včetně kompletního krevního obrazu (CBC) a biochemických krevních testů – budou provedena při zařazení a denně poté. Pro zajištění přesnosti musí být vzorky analyzovány do 1–2 hodin po odběru. Základní data budou zahrnovat zánětlivé markery (C-reaktivní protein [CRP], prokalcitonin [PCT]), hematologické parametry (počet bílých krvinek [WBC], počet krevních destiček), funkci jater (jaterní enzymy a celkový/přímý bilirubin) a sérový kreatinin. Dále bude klinická závažnost hodnocena pomocí skóre Pediatric Index of Mortality 3 (PIM-3), Pediatric Risk of Mortality III (PRISM III) a Pediatric Logistic Organ Dysfunction 2 (PELOD 2). Zatímco všichni pacienti vyžadují před antibiotickou léčbou hemokulturu, pacienti s negativními kulturami budou vyloučeni z analýzy mikrobiologické eradikace.

V případech, kdy jsou mikrobiologické kultury negativní, lékař diagnostikuje infekci na základě klinických příznaků a symptomů. Tyto příznaky a symptomy budou také zkoumány při hodnocení výsledku klinické odpovědi.

Příznaky infekce mohou zahrnovat zvýšené proteiny akutní fáze (CRP > 10 mg/L nebo PCT > 0,5 µg/L nebo WBC > 10 000/µL), nebo infekci/zánět potvrzený zobrazovacími metodami a jakékoli klinické příznaky (horečka > 37,5 °C tělesná teplota nebo hemodynamická nestabilita – potřeba inotropní nebo vazopresorové terapie nebo abnormální hodnoty krevních plynů (normální hodnoty arteriálních krevních plynů: pH=7,35–7,45, PaO2=80–100 mmHg, PCO2=35–45 mmHg, [HCO3-]=22–28 mEq/L a laktát<3 mmol/L; normální hodnoty venózních krevních plynů: pH=7,31–7,41, PvO2=35–45 mmHg, PCO2=41–51 mmHg, [HCO3-]=22–28 mEq/L a laktát<3 mmol/L; normální hodnoty kapilárních krevních plynů: pH=7,35–7,45, PCO2=35–45 mmHg, [HCO3-]=22–28 mEq/L) nebo respirační selhání nebo neurologické příznaky nebo intolerance enterální výživy.

Kritéria pro ukončení nebo úpravu určených intervencí:

Pokud vzorky krve odhalí subterapeutické hladiny antibiotik (nedostatečná expozice), dávkování musí být upraveno zvýšením dávky nebo frekvence podávání. Všechny úpravy musí být zdokumentovány. Pacienti vyžadující tyto změny zůstanou ve své původně přidělené studijní větvi pro analýzu v rámci upravené populace s úmyslem léčit (mITT); přechod mezi studijními větvemi je přísně zakázán. V případě nežádoucích příhod hlášených lékařem rozhodne řídící výbor (SC), zda má být antibiotikum ukončeno.

Pokud musí být β-laktamová terapie změněna z důvodu klinického zhoršení nebo antibiotické rezistence a nové antibiotikum je také studovaným β-laktamem (meropenem, piperacilin/tazobaktam, cefepim nebo ceftriaxon), pacient zůstává v přidělené větvi (EI nebo SI) a není vyloučen.

Všichni pacienti jsou sledováni po dobu 30 dnů po přidělení nebo do propuštění nebo úmrtí. U pacientů propuštěných před 30. dnem bude provedeno telefonické sledování 30. den pro vyhodnocení jejich klinického stavu.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Odhadovaný)

110

Fáze

  • Fáze 4

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní kontakt

Studijní místa

  • Maďarsko
      • Budapest, Maďarsko, 1083
        • Pediatric Center (Bókay Street Department), Semmelweis University
        • Kontakt:
      • Budapest, Maďarsko, 1094
        • Pediatric Center (Tűzoltó Street Department), Semmelweis University

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

  • Dítě

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • pediatričtí pacienti (0–17 let) s podezřením nebo potvrzenou bakteriální infekcí, kteří jsou léčeni na JIP nebo NICU a u kterých je diagnostikována sepse s celkovým skóre Phoenix Sepsis Score ≥2 body a infekce je klinicky pravděpodobná nebo potvrzená mikrobiologickou kulturou (např. z hemokultury, mozkomíšního moku, moči, trachey, rány atd.), s vyloučením kontaminace;
  • kteří dostávají β-laktamy včetně meropenemu, piperacilinu/tazobaktamu, cefepimu a ceftriaxonu;
  • kteří dostávali stejnou β-laktamovou terapii do 24 hodin před zařazením nebo zahájili novou β-laktamovou terapii z důvodu klinického zhoršení;
  • byl získán písemný souhlas rodiče nebo zákonného zástupce.

Kritéria pro vyloučení:

  • pacienti v paliativní péči;
  • pacienti účastnící se jiných zkoušek léčiv;
  • pacienti s poruchou funkce ledvin, pokud je nutná úprava dávkování (eGFR<50 ml/min/1,73 m² pro meropenem, cefepim a piperacilin/tazobaktam; eGFR<10 ml/min/1,73 m² pro ceftriaxon);
  • pacienti podstupující plazmaferézu (TPE);
  • pacienti podstupující mimotělní terapii (kontinuální náhrada ledvin [CKRT] nebo mimotělní membránová oxygenace [ECMO]);
  • alergie na β-laktamy;
  • pacienti přijatí z jiného zařízení nebo oddělení, kteří byli na stejné β-laktamové léčbě déle než 24 hodin;
  • těhotenství.

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Léčba
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Singl

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Aktivní komparátor: pediatričtí pacienti, krátkodobá infuze (P, SI) a novorozenci, krátkodobá infuze (N, SI)

podskupina P: 28 dní - 17 let podskupina N: donošená nebo nedonošená miminka < 28 dnů postnatálního věku, nebo PMA* < 44 týdnů

*postmenstruální věk
Lék: Krátkodobá infuzní doba následujícího beta-laktamu: meropenem

Skupina krátkodobé infuze (SI):

Doba trvání infuze je 0,5 hodiny (h)

Podskupina pediatrická (P):

Dávky beta-laktamů jsou (q…h= každých…hodin):

- meropenem (MPM): 30 mg/kg nebo 40 mg/kg pro meningitidu q8h (max. 2 g q8h)

Podskupina neonatální (N): Dávky beta-laktamů jsou doporučovány podle NeoFax® (databáze Merative™ Micromedex®) na základě postmenstruálního věku (PMA) a postnatálního věku.

Lék: Krátká doba infuze následujícího beta-laktamu: piperacilin/tazobaktam

Skupina krátkodobé infuze (SI):

Doba infuze je 0,5 hodiny (h)

Podskupina pediatrická (P):

Dávky beta-laktamů jsou (q…h = každých…hodin):

- piperacilin/tazobaktam (TZP): 90 mg/kg piperacilinu q6h pro pacienty bez imunosuprese a 100 mg/kg piperacilinu q6h pro imunosuprimované pacienty (max. 4,5 g piperacilinu/tazobaktamu na dávku)

Podskupina novorozenecká (N): Dávky beta-laktamů jsou podle doporučení NeoFax® (databáze Merative™ Micromedex®), založeného na postmenstruálním věku (PMA) a postnatálním věku.

Lék: Krátkodobá doba infuze následujícího beta-laktamu: cefepim

Krátkodobá infuze skupiny (SI):

Doba infuze je 0,5 hodiny (h)

Podskupina pediatrická (P):

Dávky beta-laktamů jsou (q…h= každých…hodin):

- cefepim (CFP): 30-50 mg/kg q8h nebo q12h (>1 měsíc: 30 mg/kg každých 8-12 hodin, 2 měsíce-17 let (tělesná hmotnost do 41 kg): 50 mg/kg každých 8-12 hodin (max. 2 g na dávku; zvýšená dávka [q8h] použitá pro těžkou infekci a febrilní neutropenii)

Podskupina neonatální (N): Dávky beta-laktamů jsou podle doporučení NeoFax® (databáze MerativeTM Micromedex®), založené na postmenstruálním věku (PMA) a postnatálním věku.

Lék: Krátkodobá doba infuze následujícího beta-laktamu: ceftriaxonu

Krátkodobá infuze skupiny (SI):

Doba trvání infuze je 0,5 hodiny (h)

Pediatrická podskupina (P):

Dávky beta-laktamů jsou (q…h = každých…hodin):

- ceftriaxon (CTX): 50 mg/kg q12h (max. 4 g denně)

Novorozenecká podskupina (N): Dávky beta-laktamů jsou podle doporučení NeoFax® (databáze Merative™ Micromedex®) na základě postmenstruálního věku (PMA) a postnatálního věku.
Experimentální: pediatričtí pacienti, prodloužená infuze (P, EI) a novorozenci, prodloužená infuze (N, EI)

podskupina P: 28 dní - 17 let podskupina N: donošená nebo předčasně narozená miminka < 28 dní postnatálního věku, nebo PMA* < 44 týdnů

*postmenstruální věk
Lék: Prodloužená doba infuze následujícího beta-laktamu: meropenem

Skupina s prodlouženou infuzí (EI):

Doba trvání infuze je 3 hodiny (h)

Podskupina pediatrická (P):

Dávky beta-laktamů jsou (q…h = každých…hodin):

- meropenem (MPM): 30 mg/kg nebo 40 mg/kg při meningitidě q8h (max. 2 g q8h)

Podskupina novorozenecká (N):

Dávky beta-laktamů jsou dle doporučení NeoFax® (databáze MerativeTM Micromedex®), založené na postmenstruálním věku (PMA) a postnatálním věku.

Lék: Prodloužená doba infuze následujícího beta-laktamu: piperacilin/tazobaktam

Skupina prodloužené infuze (EI):

Doba trvání infuze je 3 hodiny (h)

Podskupina pediatrická (P):

Dávky beta-laktamů jsou (q…h = každých…hodin):

- piperacilin/tazobaktam (TZP): 90 mg/kg piperacilinu q6h pro neimunosuprimované pacienty a 100 mg/kg piperacilinu q6h pro imunosuprimované pacienty (max. 4,5 g piperacilin/tazobaktam na dávku)

Podskupina neonatální (N):

Dávky beta-laktamů jsou podle doporučení NeoFax® (databáze MerativeTM Micromedex®), na základě postmenstruálního věku (PMA) a postnatálního věku.

Lék: Prodloužená doba infuze následujícího beta-laktamu: cefepim

Skupina s prodlouženou infuzí (EI):

Doba trvání infuze je 3 hodiny (h)

Podskupina pediatrická (P):

Dávky beta-laktamů jsou (q…h = každých…hodin):

- cefepim (CFP): 30-50 mg/kg q8h nebo q12h (>1 měsíc: 30 mg/kg každých 8-12 hodin, 2 měsíce-17 let (tělesná hmotnost do 41 kg): 50 mg/kg každých 8-12 hodin (max. 2 g na dávku; zvýšená dávka [q8h] používána pro těžkou infekci a febrilní neutropenii)

Podskupina neonatální (N):

Dávky beta-laktamů jsou podle doporučení NeoFax® (databáze MerativeTM Micromedex®), založené na postmenstruálním věku (PMA) a postnatálním věku.

Lék: Prodloužená infuzní doba následujícího beta-laktamu: ceftriaxon

Skupina s prodlouženou infuzí (EI):

Doba trvání infuze je 3 hodiny (h)

Podskupina pediatrická (P):

Dávky beta-laktamů jsou (q…h= každých…hodin):

- ceftriaxon (CTX): 50 mg/kg q12h (max. 4 g denně)

Podskupina neonatální (N):

Dávky beta-laktamů jsou podle doporučení NeoFax® (MerativeTM Micromedex® databáze), na základě postmenstruálního věku (PMA) a postnatálního věku.

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Podíl pacientů dosahujících PK/PD indexu: 100 % fT>MIC (Ctrough >MIC)
Časové okno: dva krát >48 hodin po zahájení antibiotické léčby podle přidělení léčby

U kriticky nemocných pacientů se doporučuje udržovat hladiny plazmy 1–4krát vyšší než minimální inhibiční koncentrace (MIC) izolované bakterie po celou dobu dávkovacího intervalu (100 % fT>1–4×MIC).

Primárním cílem studie bude podíl pacientů dosahujících terapeutické a optimální expozice léku, definované jako plazmatické koncentrace nad MIC po 100 % dávkovacího intervalu. Hladiny plazmatické koncentrace v minimu (trough) by měly být měřeny. Použitý farmakokineticko-farmakodynamický (PK/PD) index je 100 % fT>MIC (Ctrough >MIC).
dva krát >48 hodin po zahájení antibiotické léčby podle přidělení léčby

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Podíl pacientů dosahujících PK/PD indexu: 100 % fT>4×MIC (Ctrough >4×MIC)
Časové okno: dvakrát >48 hodin po zahájení antibiotické léčby podle přidělení léčby

U kriticky nemocných pacientů se doporučuje udržovat plazmatické hladiny 1–4krát vyšší než MIC (minimální inhibiční koncentrace) izolované bakterie po celou dobu dávkovacího intervalu (100 % fT>1–4×MIC).

Měly by být měřeny hladiny plazmatické koncentrace v minimu. Použitým farmakokineticko-farmakodynamickým (PK/PD) indexem je 100 % fT>4×MIC (Ctrough >4×MIC).
dvakrát >48 hodin po zahájení antibiotické léčby podle přidělení léčby
Čas do normalizace C-reaktivního proteinu (CRP)
Časové okno: Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dní).
Ukazuje, kolik dní trvá, než se CRP vrátí k normálu (<10 mg/L).
Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dní).
Čas k normalizaci prokalcitoninu (PCT)
Časové okno: Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dní).
Ukazuje, kolik dní trvá, než se PCT vrátí k normálu (<0,5 μg/L).
Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dní).
Čas k normalizaci bílých krvinek (WBC)
Časové okno: Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dnů).
Ukazuje, kolik dní trvá, než se počet bílých krvinek vrátí k normálu (<10 000 /µl).
Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dnů).
Míra mikrobiologické eradikace
Časové okno: Dne 0 před zahájením antibiotické léčby a ve dnech 2, 3 a 5 po zahájení antibiotické léčby
Před zahájením antibiotické léčby musí být u každého pacienta odebrána krevní kultura. Další vzorky by měly být odebrány podle níže uvedeného režimu.
Dne 0 před zahájením antibiotické léčby a ve dnech 2, 3 a 5 po zahájení antibiotické léčby
Klinická odpověď
Časové okno: Každý den od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dnů).

Vyřešení (nebo klinické úspěch): vymizení všech příznaků a symptomů souvisejících s infekcí.

  • Zlepšení: výrazné nebo mírné snížení závažnosti a/nebo počtu příznaků a symptomů infekce.
  • Neúspěch: snížení příznaků a symptomů infekce není dostatečné pro splnění kritérií pro zlepšení, což zahrnuje výsledky jako úmrtí nebo případy, kdy hodnocení nebylo z jakéhokoli důvodu možné.
Každý den od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dnů).
Čas do klinického úspěchu nebo vyřešení
Časové okno: Od zápisu do konce léčby (maximálně 30 dní).
Ukazuje, kolik dní je potřeba k dosažení klinického úspěchu nebo vyřešení.
Od zápisu do konce léčby (maximálně 30 dní).
Selhání léčby
Časové okno: Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dní).

Počet pacientů, u kterých musela být terapie β-laktamovými antibiotiky ukončena z důvodu klinického zhoršení a/nebo antibiotické rezistence.

Pokud nově nasazený β-laktam rovněž patří mezi studijní β-laktamy (meropenem, piperacilin/tazobaktam, cefepim a ceftriaxon), pacient zůstává v původně přiřazené léčebné větvi (EI nebo SI).
Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dní).
Délka antibiotické léčby
Časové okno: Od zápisu do konce léčby (maximálně 30 dní).
Ukazuje, kolik dní muselo být antibiotikum podáváno.
Od zápisu do konce léčby (maximálně 30 dní).
Délka hospitalizace (LOS) ve dnech
Časové okno: Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dní).
Ukazuje, kolik dní uplynulo od přijetí do propuštění.
Od zařazení do studie do konce léčby (maximálně 30 dní).
Celková úmrtnost
Časové okno: Od zařazení do konce léčby (maximálně 30 dní).
Celkový počet úmrtí z jakékoli příčiny.
Od zařazení do konce léčby (maximálně 30 dní).
Nežádoucí příhody (AEs)
Časové okno: Každý den od zápisu do konce léčby (maximálně 30 dní).
Definice nežádoucí příhody: jakékoli škodlivé, nežádoucí, potenciálně závažné nebo život ohrožující účinky vyskytující se během nebo po podání antibiotik navržených v této studii. Budou shromažďovány ve formuláři, kde jsou všechny nežádoucí příhody uvedeny podle Souhrnu údajů o přípravku (SmPC).
Každý den od zápisu do konce léčby (maximálně 30 dní).
Délka pobytu na JIP/NICU v hodinách
Časové okno: Od zápisu do konce léčby (maximálně 30 dní).
Ukazuje, kolik hodin uplynulo od přijetí do propuštění. PICU=Jednotka intenzivní péče pro děti NICU=Novorozenecká jednotka intenzivní péče
Od zápisu do konce léčby (maximálně 30 dní).

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

Semmelweis University

Publikace a užitečné odkazy

Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.

Obecné publikace

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Odhadovaný)

1. dubna 2026

Primární dokončení (Odhadovaný)

1. dubna 2028

Dokončení studie (Odhadovaný)

1. dubna 2028

Termíny zápisu do studia

První předloženo

3. března 2026

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

16. března 2026

První zveřejněno (Aktuální)

20. března 2026

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)

13. dubna 2026

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

7. dubna 2026

Naposledy ověřeno

1. března 2026

Více informací

Termíny související s touto studií

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • 2024-518115-19-02

Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)

Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?

ANO

Popis plánu IPD

Po publikaci budou IPD, které jsou základem výsledků, k dispozici na vyžádání v zašifrované formě, s výhradou schválení odpovídajícím autorem.

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ne

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Sepse

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Armenia

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

Předplatit