Implementering af Nationale retningslinjer for behandling af psykoser

(Baseret på protokol af 27. oktober 2015 godkendt af Regional Komité for Medicinsk og Sundhedsforskningsetisk 17. december 2015, med enkelte justeringer fra juni og august 2016.)

BAGGRUND: I løbet af de sidste to årtier er der udviklet adskillige evidensbaserede praksisser og kliniske retningslinjer for at forbedre behandlingen af ​​psykoser. Men der er begrænset viden om, i hvilket omfang retningslinjer og evidensbaseret praksis for psykoser implementeres i den daglige rutinepraksis i Norge og andre steder, og om hvordan implementeringsstøtte og forandringsparathed påvirker implementeringsprocessen og implementeringsgraden. Der er endnu mindre viden om, hvorvidt implementering af kliniske retningslinjer og evidensbaseret praksis faktisk forbedrer det kliniske resultat og patienttilfredsheden i rutinepraksis. I effektstudier, som retningslinjerne bygger på, kan klinikere være særligt dygtige og motiverede, og patienter med yderligere problemer er ofte udelukket. Men i rutinepraksis forventes ikke-udvalgte klinikere at implementere evidensbaseret praksis i behandlingen af ​​ikke-udvalgte patienter. FIDELITETSSKALAER: Troskabsmål til implementering er udviklet til flere evidensbaserede praksisser i behandlinger af psykoser, der giver data om, hvorvidt et klinisk team eller et klinisk program har implementeret nøglekomponenter af den specifikke evidensbaserede model. IMPLEMENTERINGSSTØTTE: Forskning har vist, at flere strategier skal kombineres både på systemniveau og for klinikere for at opnå en succesfuld implementering af en ny praksis. Strategier omfatter involvering af ledere og klinikere, forståelse af behovene for at ændre praksis, supervision ofte over nogen tid med små gruppediskussioner om feedback fra troskabsvurderinger og andre foranstaltninger, værktøjssæt med en praksismanual og andre værktøjer til at hjælpe med at implementere praksis, et "kickoff " for at opbygge entusiasme og indledende træning for udøverne. Implementeringsstøtten skal være rimelig intensiv i løbet af de første måneder, skal være følsom over for stedspecifikke forhold og hjælpsom for implementere gennem tre implementeringsfaser: opbygge momentum for forandring, foretage ændringerne og forstærke ændringerne. Klinikernes omstillingsparathed synes at være en vigtig faktor i implementeringsprocessen.

INDSTILLINGER: De mentale sundhedsklinikker i seks af de 19 norske sundhedsinstitutioner er partnere i projektet, der repræsenterer tre af de fire sundhedsregioner i Norge og betjener en befolkning på 1,9 millioner (38 % af Norges befolkning). I alt har de 30 kommunale mentale sundhedscentre (CMHC'er), der hver betjener et bestemt område og en bestemt befolkning i samarbejde med andre afdelinger. Målgruppen for projektet er personer med psykoser betjent af disse psykiatriske tjenester.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL

RQ1.Hvad er det nuværende niveau for implementering af evidensbaseret praksis anbefalet i de nationale kliniske retningslinjer for behandling af personer med psykoser? RQ2.Hvordan og i hvilken grad påvirkes implementeringen af ​​evidensbaseret praksis af et implementeringsstøtteprogram og af klinikerens forandringsparathed? RQ3. Forbedrer implementering af evidensbaseret praksis patientens kliniske forløb og patienttilfredsheden med ydelserne?

HYPOTESER

(H1). Den nuværende implementering af evidensbaseret praksis er lav. (H2). Implementeringsstøtte til en evidensbaseret praksis giver en betydelig stigning i implementeringen af ​​praksis sammenlignet med ingen sådan støtte. (H3). Højere implementering af evidensbaseret praksis er forbundet med bedre patientforløb og højere patienttilfredshed med ydelserne.

DESIGN

Parvist randomiseret undersøgelse i seks sundhedsinstitutioner om implementering af de fire evidensbaserede praksisser fysisk sundhedspleje, antipsykotisk medicin, familiepsykoedukation og sygdomshåndtering og bedring. Data om modeltroskab og patientforløb/erfaring indsamles ved baseline og efter 6, 12 og 18 måneder. 39 kliniske enheder (CMHC'er/afdelinger) vælger to praksisser og modtager implementeringsstøtte på én i 18 måneder efter randomisering. RQ1 besvares fra baseline-data, og RQ2 og RQ3 fra data efter 6-18 måneder sammenlignet med baseline.

IMPLEMENTERINGSUNDERSØGELSEN (Undersøgelse af sundhedsydelser)

Analyseenheden for implementeringsundersøgelsen er CMHC/afdelingen. CMHC'er er den primære type kliniske enheder, fordi de giver en lang række ambulante og indlagte ydelser over tid til befolkningen i et lokalområde, herunder for personer med psykose. Men andre afdelinger, der betjener patienter med psykose, kan også deltage i undersøgelsen.

Primært resultatmål er troskab til modeller for de fire evidensbaserede praksisser. Hver praksis, der dækker et sæt kerneanbefalinger i de norske retningslinjer, er blevet valgt ud fra et sæt specifikke kriterier (se nedenfor) og på en undersøgelse blandt enhederne (CMHC'er/afdelinger) i maj 2015 om deres interesse for fem evidensbaserede praksis. Hver enhed vælger to praksisser, som de vil implementere. For hver enhed er én praksis randomiseret til implementeringsstøtte og den anden til at være kontrol uden implementeringsstøtte.

Effektberegning med 5 % tosidet signifikans og 90 % effekt baseret på data fra US National Evidence Based Project (US NEBP) viser, at der er brug for 8 enheder i hver arm for at vise, at implementeringsstøtte til en praksis giver en betydelig stigning i troskab sammenlignet med baseline med low fidelity. Den gennemsnitlige troskabsscore i det amerikanske NEBP-projekt for fem praksisser og 51 steder med implementeringsstøtte var 2,28 ved baseline og 3,76 efter 12 måneder, med effektstørrelse 1,70.

De fire praksisser for randomisering blev udvalgt ud fra specifikke kriterier som at dække retningslinjer anbefaling med høj evidens og/eller vigtighed, anses for at være blandt kerneelementerne i ydelser til personer med psykose, troskabsskalaer var tilgængelige eller kunne udvikles, relevans for de fleste patienter med psykose, og den nødvendige kompetence er tilgængelig eller inden for rækkevidde ved træning. De fire udvalgte praksisser er beskrevet nedenfor.

Antipsykotisk medicin: Modellen for denne praksis omfatter begrænsning af polyfarmaci, undgåelse af høje doser og hurtig dosisstigning, tilpasning af medicin til faser og situationer, monitorering af effekt og bivirkninger samt vurdering og understøttelse af adhærens. Da der ikke blev fundet nogen etableret troskabsskala til at dække den angivne praksis, måtte der udvikles en troskabsskala.

Familiepsykoedukation: Familie og patient tilbydes psykoedukation med hyppige sessioner over nogen tid alene eller sammen med andre familier. En model og troskabsskalaer eksisterede for denne evidensbaserede praksis.

Fysisk sundhedspleje: Behovet for fysisk sundhedspleje er stort på grund af den dokumenterede højere sygelighed og dødelighed hos personer med skizofreni og relaterede psykoser. Da der ikke blev fundet nogen etableret troskabsskala til at dække den angivne praksis, måtte der udvikles en troskabsskala.

Illness management and recovery (IMR): IMR er et træningsprogram med flere moduler med vægt på sygdomshåndtering, selvstændigt liv og personlig restitution. IMR-manualen og troskabsskalaerne blev oversat til norsk og gjort tilgængelige af et andet projekt.

Vægt på personlig bedring og fælles beslutningstagning anbefales i retningslinjerne. Disse vil også blive målt og inkluderet i dataanalyser som yderligere resultatmål for patientoplevelser med ydelserne.

Dataindsamling i implementeringsundersøgelse: Troskabsvurdering af de to praksisser i hver klinisk enhed (CMHC/afdeling) udføres hver 6. måned uafhængigt af to troskabsbedømmere for at beregne inter-bedømmers pålidelighed. Konsensus score vil blive brugt i dataanalyser. Vurderingerne foretages ved besøg på stedet, hvor forskerne indsamler information fra de kilder, der er angivet i troskabsmålet (skriftligt materiale, interviews, observationer og læsning af tilfældigt udvalgte patientjournaler).

UNDERSØGELSE AF PATIENTRESULTATER (Klinisk undersøgelse af patienter)

Et delstudie af patientens kliniske forløb og patienttilfredshed med nøgleelementer i hver evidensbaseret praksis har til formål at måle, om patienterne oplever forskelle i implementeringen af ​​praksisserne (RQ3). Analyseenheden for dette delstudie er patienten.

Inklusionskriterier: Patienter 16+ år med psykoser (diagnose F20-29 i ICD-10). Baseret på nationale statistikker er målet at inkludere 20 % af de personer med psykoser, der ses af psykiatrien i løbet af et år, hvilket vil være i alt 1074 patienter (96-280 pr. sundhedsvæsen baseret på befolkningen i området). Kun patienter, der giver skriftligt informeret samtykke, vil blive inkluderet. Der er ingen udelukkelseskriterier.

Inklusionsperioden på 6 måneder starter, når implementeringsstøtten starter og koordineres af den lokale koordinator. Støtteberettigede patienter, der allerede er i kontakt med klinikken, vil blive inviteret til at deltage, og nye henviste patienter, der vurderes at have psykose, vil blive inviteret løbende, indtil det nødvendige antal er opfyldt. Hver inkluderet patient vil blive fulgt i 18 måneder fra inklusion.

Dataindsamlingen vil blive koordineret af den lokale koordinator og foretaget af de kliniske enheder ved baseline (inklusion) og efter 6, 12 og 18 måneder, så længe patienten er i kontakt med psykiatrien. Klinikere vil administrere spørgeskemaer til patienter og foretage kliniske vurderinger af resultatmål.

Projektet vil bestille dataudtræk fra officielle registre om brug af sundhedsydelser, primærpleje, sociale ydelser, recepter og dødsårsager. Dette vil blive gjort i hele perioden (18 måneder før inklusion og 18 måneder under undersøgelsen), når sådanne data vil være tilgængelige efter dataindsamlingen af ​​undersøgelsen er afsluttet i 2018.

ANALYSER

Dataanalyser for de første tilgængelige data (baseline-data) starter i september 2017.

Analyser af RQ1: Procentdelen af ​​websteder, der opnår high fidelity (4,0), vil blive beregnet for hver praksis ved baseline. Fordelingen af ​​troskabsscorer og udforskning af medvirkende faktorer vil også blive analyseret baseret på data indsamlet om implementeringsstøtte og forandringsparathed.

Analyser af RQ2: Først vil de eksperimentelle og kontrolmæssige betingelser for troskab blive sammenlignet på tværs af tid, kontrolleret for baseline og ignoreret indholdet af praksis. Denne analyse vil bestå af 39 par af lokaliteter, målt 4 tidspunkter. Baseline-score vil blive brugt som kovariater. Forskellige ANOVA analyser overvejes. For det andet vil alle forsøgssteder for hver praksis blive sammenlignet med alle kontrolsteder. Antallet af observationer i denne analyse vil afhænge af, hvor mange enheder der vælger hver praksis. Baseline-score vil blive brugt som kovariater. For det tredje vil ændringer i gruppen over tid blive undersøgt for hver praksis, der modtager implementeringsstøtte, beregne effektstørrelse og bestemme procentdelen af ​​websteder, der opnår forskellige niveauer af troskab på hvert tidspunkt. Omstillingsparathed kan indgå som moderator i disse analyser.

Analyser af RQ3: Dataanalyse om primære og sekundære patientresultater vil omfatte multi-level analyse med patient som individuelt niveau og CMHC/afdeling (klinisk enhed) som systemniveau. Korrelationer mellem troskab og forskellige patientresultater kan udføres som sekundære analyser.