Kansallisten psykoosien hoitoohjeiden täytäntöönpano

(Perustuu 27. lokakuuta 2015 päivättyyn pöytäkirjaan, jonka alueellinen lääketieteen ja terveysalan tutkimuksen eettinen toimikunta on hyväksynyt 17. joulukuuta 2015, ja joitain muutoksia kesä- ja elokuussa 2016.)

TAUSTA: Kahden viime vuosikymmenen aikana on kehitetty useita näyttöön perustuvia käytäntöjä ja kliinisiä ohjeita psykoosien hoidon parantamiseksi. Mutta on rajallista tietoa siitä, missä määrin psykoosien ohjeita ja näyttöön perustuvia käytäntöjä toteutetaan Norjassa ja muualla jokapäiväisessä rutiinikäytännössä ja kuinka toimeenpanon tuki ja muutosvalmius vaikuttavat toteutusprosessiin ja toteutusasteeseen. Vielä vähemmän tiedetään, parantaako kliinisten ohjeiden ja näyttöön perustuvien käytäntöjen toteuttaminen todella kliinisiä tuloksia ja potilastyytyväisyyttä rutiinikäytännöissä. Tehokkuustutkimuksissa, joihin suuntaviivat perustuvat, kliinikot voivat olla erityisen ammattitaitoisia ja motivoituneita, ja potilaat, joilla on muita ongelmia, jäävät usein ulkopuolelle. Mutta rutiinikäytännössä ei-valittujen kliinikkojen odotetaan toteuttavan näyttöön perustuvia käytäntöjä valitsemattomien potilaiden hoidossa. TOTEUTTAVUUSASATOKAT: Useille näyttöön perustuville psykoosien hoitokäytännöille on kehitetty toteutusmittareita, jotka antavat tietoa siitä, onko kliininen tiimi tai ohjelma toteuttanut tietyn näyttöön perustuvan mallin avainkomponentteja. TOTEUTUKSEN TUKI: Tutkimukset ovat osoittaneet, että useita strategioita on yhdistettävä sekä järjestelmätasolla että kliinikoiden osalta uuden käytännön onnistuneen käyttöönoton saavuttamiseksi. Strategiat sisältävät johtajien ja kliinikkojen sitouttamista, käytännön muutostarpeiden ymmärtämistä, usein jatkuvaa valvontaa jonkin aikaa pienryhmäkeskusteluilla uskollisuusarvioinneista ja muista toimenpiteistä saadusta palautteesta, työkalupakkit harjoitusoppaan kanssa ja muut työkalut käytännön toteuttamiseen, "aloitus" " rakentaa innostusta ja koulutusta harjoittajille. Toteutustuen tulee olla kohtuullisen intensiivistä ensimmäisten kuukausien aikana, sen tulee olla herkkä paikkakohtaisille olosuhteille ja auttaa toteuttajia kolmessa toteutusvaiheessa: muutosvauhdin rakentaminen, muutosten tekeminen ja muutosten vahvistaminen. Kliinikoiden muutosvalmius näyttää olevan tärkeä tekijä toteutusprosessissa.

ASETUS: Kuuden mielenterveysklinikat 19 norjalaisesta terveyssäätiöstä ovat hankkeen kumppaneita, jotka edustavat kolmea Norjan neljästä terveysalueesta ja palvelevat 1,9 miljoonan asukkaan (38 % Norjan väestöstä) väkilukua. Heillä on yhteensä 30 yhteisöllistä mielenterveyskeskusta (CMHC), joista jokainen palvelee tiettyä aluetta ja väestöä yhteistyössä muiden osastojen kanssa. Hankkeen kohderyhmänä ovat näiden mielenterveyspalvelujen palvelevat psykoosipotilaat.

TUTKIMUSKYSYMYKSET

RQ1. Mikä on kansallisissa kliinisissä ohjeissa psykoosien hoitoon suositeltujen näyttöön perustuvien käytäntöjen täytäntöönpanon nykytaso? RQ2.Miten ja missä määrin Toteutuksen tukiohjelma ja kliinikon muutosvalmius vaikuttavat näyttöön perustuvien käytäntöjen toteuttamiseen? RQ3. Parantaako näyttöön perustuvien käytäntöjen käyttöönotto potilaan kliinistä kulkua ja potilaiden tyytyväisyyttä palveluihin?

HYPOTEESIT

(H1). Näyttöön perustuvien käytäntöjen nykyinen toteutus on vähäistä. (H2). Näyttöön perustuvan käytännön toteutustuki lisää merkittävästi käytännön toteutusta verrattuna siihen, ettei tällaista tukea ole. (H3). Näyttöön perustuvien käytäntöjen laajempi toteutus liittyy parempaan potilaan kliinisen kulun ja parempaan tyytyväisyyteen palveluihin.

DESIGN

Parikohtainen satunnaistettu tutkimus kuudessa terveyssäätiössä neljän näyttöön perustuvan käytännön toteuttamisesta fyysistä terveydenhuoltoa, psykoosilääkkeitä, perheen psykokasvatusta sekä sairauden hallintaa ja toipumista. Tiedot mallin uskollisuudesta ja potilaan kulusta/kokemuksesta kerätään lähtötilanteessa ja 6, 12 ja 18 kuukauden kuluttua. 39 kliinistä yksikköä (CMHC:tä/osastoa) valitsee kaksi käytäntöä ja saa käyttöönoton tukea yhdelle 18 kuukauden ajan satunnaistamisen jälkeen. RQ1 vastataan lähtötilanteen tiedoista ja RQ2 ja RQ3 tiedoista 6–18 kuukauden jälkeen verrattuna lähtötilanteeseen.

TOTEUTUSTUTKIMUS (Terveyspalveluiden tutkimus)

Toteutustutkimuksen analyysiyksikkö on CMHC/osasto. CMHC:t ovat kliinisten yksiköiden ensisijainen tyyppi, koska ne tarjoavat ajan mittaan laajan valikoiman avo- ja laitoshoitopalveluja paikallisen alueen väestölle, myös psykoosipotilaille. Mutta myös muut psykoosipotilaita palvelevat osastot voivat osallistua tutkimukseen.

Ensisijainen tulosmitta on uskollisuus neljän näyttöön perustuvan käytännön malleille. Jokainen käytäntö, joka kattaa joukon norjalaisten ohjeiden ydinsuosituksia, on valittu tiettyjen kriteerien perusteella (katso alla) ja yksiköiden (CMHC:t/osastot) toukokuussa 2015 tekemän tutkimuksen perusteella, joka koski niiden kiinnostusta viiteen näyttöön perustuvaan näyttöön. käytännöt. Jokainen yksikkö valitsee kaksi käytäntöä, jotka ne toteuttavat. Jokaiselle yksikölle yksi käytäntö satunnaistetaan toteutustukeen ja toinen kontrolliksi ilman käyttöönottotukea.

Teholaskenta 5 %:n kaksisuuntaisella merkityksellä ja 90 % teholla, joka perustuu US National Evidence Based Projectin (US. NEBP) tietoihin, osoittaa, että kumpaankin haaraan tarvitaan 8 yksikköä osoittamaan, että käytännön toteutustuki lisää merkittävästi tarkkuutta. verrattuna lähtötilanteeseen alhaisella tarkkuudella. Keskimääräiset uskollisuuspisteet Yhdysvaltain NEBP-projektissa viidelle käytännölle ja 51:lle käyttöönottotukea saaneelle sivustolle olivat lähtötilanteessa 2,28 ja 12 kuukauden jälkeen 3,76, vaikutuskoko 1,70.

Satunnaistamisen neljä käytäntöä valittiin erityisten kriteerien perusteella, kuten ohjesuosituksen kattaminen, jolla on suuri näyttö ja/tai merkitys, joita pidettiin psykoosipotilaiden palveluiden keskeisinä osina, uskollisuusasteikkoja oli saatavilla tai niitä voitiin kehittää, relevanssi useimmille potilaille, joilla on psykoosi ja tarvittava osaaminen on saatavilla tai koulutuksen avulla saavutettavissa. Neljä valittua käytäntöä kuvataan alla.

Antipsykoottinen lääkitys: Tämän käytännön mallina ovat monifarmasian rajoittaminen, suurten annosten ja nopean annoksen lisäyksen välttäminen, lääkityksen sovittaminen vaiheisiin ja tilanteisiin, tehon ja sivuvaikutusten seuranta sekä hoitoon sitoutumisen arviointi ja tukeminen. Koska määriteltyä käytäntöä kattavaa vakiintunutta tarkkuusasteikkoa ei löydetty, piti kehittää uskollisuusasteikko.

Perhepsykokasvatus: Perheelle ja potilaalle tarjotaan psykokasvatusta säännöllisillä istunnoilla jonkin aikaa yksin tai yhdessä muiden perheiden kanssa. Tätä näyttöön perustuvaa käytäntöä varten oli malli ja uskollisuusasteikot.

Fyysinen terveydenhuolto: Fyysisen terveydenhuollon tarve on suuri skitsofreniaa ja siihen liittyviä psykooseja sairastavien henkilöiden dokumentoidun korkeamman sairastuvuuden ja kuolleisuuden vuoksi. Koska määriteltyä käytäntöä kattavaa vakiintunutta tarkkuusasteikkoa ei löydetty, piti kehittää uskollisuusasteikko.

Sairauden hallinta ja toipuminen (IMR): IMR on koulutusohjelma, jossa on useita moduuleja, joissa painotetaan sairauden hallintaa, itsenäistä elämää ja henkilökohtaista toipumista. IMR-käsikirja ja tarkkuusasteikot käännettiin norjaksi ja asetettiin saataville toisessa projektissa.

Ohjeissa suositellaan henkilökohtaisen toipumisen ja yhteisen päätöksenteon painottamista. Näitä myös mitataan ja sisällytetään data-analyyseihin lisämittauksina potilaiden kokemuksista palveluista.

Tiedonkeruu toteutustutkimuksessa: Kahden uskollisuuden arvioinnin kussakin kliinisessä yksikössä (CMHC/osasto) tekee 6 kuukauden välein itsenäisesti kaksi uskollisuusarvioijaa arvioijien välisen luotettavuuden laskemiseksi. Tietojen analysoinnissa käytetään konsensuspisteitä. Arvioinnit tehdään laitoskäynneillä, joissa tutkijat keräävät tietoa uskollisuusmittauksessa määritellyistä lähteistä (kirjallinen materiaali, haastattelut, havainnot ja satunnaisesti valittujen potilaskertomusten lukeminen).

POTILASTULOKSIEN ALATUTKIMUS (Potilaiden kliininen tutkimus)

Potilaan kliinisen kulun ja potilaiden tyytyväisyyden alatutkimuksella kunkin näyttöön perustuvan käytännön avainelementeillä pyritään mittaamaan, kokevatko potilaat eroja käytäntöjen toteutuksessa (RQ3). Tämän osatutkimuksen analyysiyksikkö on potilas.

Osallistumiskriteerit: Yli 16-vuotiaat potilaat, joilla on psykoosi (diagnoosi F20-29 ICD-10:ssä). Valtakunnallisten tilastojen perusteella tavoitteena on saada mukaan 20 % vuoden aikana mielenterveyshuollon näkemistä psykooseista, mikä olisi yhteensä 1074 potilasta (96-280 per terveysluottamus alueen väestön perusteella). Vain potilaat, jotka ovat antaneet kirjallisen suostumuksensa, otetaan mukaan. Poissulkemiskriteereitä ei ole.

Kuuden kuukauden sisällyttäminen alkaa toteutustuen alkaessa ja sitä koordinoi paikallinen koordinaattori. Klinikalle jo yhteydessä olevat tukikelpoiset potilaat kutsutaan mukaan ja uudet lähetetyt psykoosiksi todetut potilaat kutsutaan peräkkäin, kunnes vaadittava määrä täyttyy. Jokaista mukana olevaa potilasta seurataan 18 kuukauden ajan sisällyttämisestä.

Tiedonkeruuta koordinoi paikallinen koordinaattori, ja kliiniset yksiköt tekevät tiedonkeruun lähtötilanteessa (inkluusio) ja 6, 12 ja 18 kuukauden kuluttua, niin kauan kuin potilas on yhteydessä mielenterveyspalveluihin. Lääkärit antavat potilaille kyselylomakkeita ja arvioivat kliinisiä tulosmittauksia.

Hankkeessa tilataan tiedot virallisista rekistereistä terveyspalvelujen käytöstä, perusterveydenhuollosta, sosiaalietuuksista, resepteistä ja kuolinsyistä. Tämä tehdään koko ajanjaksolta (18 kuukautta ennen sisällyttämistä ja 18 kuukautta tutkimuksen aikana), jolloin tiedot ovat saatavilla tutkimuksen tiedonkeruun päätyttyä vuonna 2018.

ANALYYSI

Ensimmäisten saatavilla olevien tietojen (perustietojen) data-analyysit alkavat syyskuussa 2017.

RQ1:n analyysit: Korkean tarkkuuden (4,0) saavuttaneiden sivustojen prosenttiosuus lasketaan jokaiselle harjoitukselle lähtötilanteessa. Myös uskollisuuspisteiden jakautumista ja vaikuttavien tekijöiden selvittämistä analysoidaan toteutuksen tuesta ja muutosvalmiudesta kerätyn tiedon perusteella.

RQ2:n analyysit: Ensinnäkin uskollisuuden kokeellisia ja kontrolliolosuhteita verrataan ajan mittaan, kontrolloimalla lähtötilannetta ja jättämällä huomioimatta käytännön sisällön. Tämä analyysi koostuu 39 paikkaparista, mitattuna 4 pisteellä. Kovariaatteina käytetään lähtöpisteitä. Erilaisia ​​ANOVA-analyysejä tarkastellaan. Toiseksi jokaisessa käytännössä kaikkia koepaikkoja verrataan kaikkiin kontrollikohteisiin. Havaintojen määrä tässä analyysissä riippuu siitä, kuinka monta yksikköä valitsee kunkin käytännön. Kovariaatteina käytetään lähtöpisteitä. Kolmanneksi, ryhmän sisällä tapahtuvia muutoksia ajan mittaan tutkitaan jokaisen toteutustukea saavan käytännön osalta, lasketaan tehosteen koko ja määritetään niiden sivustojen prosenttiosuus, jotka saavuttavat eri todenmukaisuustasot kullakin hetkellä. Muutosvalmius voidaan sisällyttää näihin analyyseihin moderaattorina.

RQ3:n analyysit: Ensisijaisten ja toissijaisten potilaiden tulosten analysointi sisältää monitasoisen analyysin, jossa potilas on yksilötasolla ja CMHC/osasto (kliininen yksikkö) järjestelmätasolla. Toissijaisina analyyseina voidaan tehdä korrelaatioita uskollisuuden ja erilaisten potilastulosten välillä.