정신병 치료를 위한 국가지침 시행

(2015년 12월 17일 의료 및 건강 연구 윤리를 위한 지역 위원회에서 승인한 2015년 10월 27일 의정서를 기반으로 하며 2016년 6월과 8월에 일부 조정되었습니다.)

배경: 지난 20년 동안 정신병 치료를 개선하기 위해 몇 가지 증거 기반 관행과 임상 지침이 개발되었습니다. 그러나 정신병에 대한 지침과 증거 기반 관행이 노르웨이 및 기타 지역의 일상적인 관행에서 어느 정도 구현되고 구현 지원 및 변화에 대한 준비가 구현 프로세스 및 구현 정도에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 지식이 제한적입니다. 임상 지침 및 증거 기반 관행의 구현이 실제로 일상적인 진료에서 임상 결과 및 환자 만족도를 개선하는지 여부에 대한 지식은 훨씬 적습니다. 가이드라인을 기반으로 하는 효능 연구에서 임상의는 특히 숙련되고 의욕이 있을 수 있으며 추가 문제가 있는 환자는 종종 제외됩니다. 그러나 일상적인 진료에서 선택되지 않은 임상의는 선택되지 않은 환자의 치료에 증거 기반 관행을 구현할 것으로 예상됩니다. FIDELITY SCALES: 구현을 위한 충실도 측정은 임상 팀이나 프로그램이 특정 증거 기반 모델의 핵심 구성 요소를 구현했는지 여부에 대한 데이터를 제공하는 정신병 치료의 여러 증거 기반 관행을 위해 개발되었습니다. 구현 지원: 연구에 따르면 시스템 수준과 임상의가 새로운 관행을 성공적으로 구현하려면 몇 가지 전략을 결합해야 합니다. 전략에는 리더와 임상의를 참여시키고, 진료를 변경해야 할 필요성에 대한 이해, 충실도 평가 및 기타 조치의 피드백에 대한 소그룹 토론과 함께 일정 시간 동안 자주 감독, 실습 매뉴얼이 포함된 툴킷 및 실습을 구현하는 데 도움이 되는 기타 도구, "킥오프"가 포함됩니다. " 열정을 구축하고 실무자를위한 초기 교육. 구현 지원은 첫 달 동안 합리적으로 집중적이어야 하고 현장별 조건에 민감해야 하며 구현의 세 단계(변화를 위한 모멘텀 구축, 변경 수행 및 변경 강화)를 통해 구현자에게 도움이 되어야 합니다. 변경에 대한 임상의의 준비가 구현 프로세스에서 중요한 요소인 것 같습니다.

설정: 19개 노르웨이 건강 트러스트 중 6개 정신 건강 클리닉은 이 프로젝트의 파트너이며 노르웨이의 4개 건강 지역 중 3개 지역을 대표하고 190만 인구(노르웨이 인구의 38%)에게 서비스를 제공합니다. 그들은 전체적으로 30개의 지역 사회 정신 건강 센터(CMHC)를 보유하고 있으며, 각 센터는 다른 부서와 협력하여 특정 지역과 인구에 서비스를 제공합니다. 프로젝트의 대상 그룹은 이러한 정신 건강 서비스를 받는 정신병 환자입니다.

연구 질문

RQ1.정신병 환자 치료를 위한 국가임상지침에서 권고하는 근거기반 진료의 현 수준은 어느 정도인가? RQ2.증거 기반 진료의 시행은 이행 지원 프로그램과 변화에 대한 임상의의 준비에 의해 어떻게 그리고 어느 정도 영향을 받습니까? RQ3.증거 기반 관행을 구현하면 환자의 임상 과정과 서비스에 대한 환자 만족도가 향상됩니까?

가설

(H1). 현재 증거 기반 관행의 구현은 낮습니다. (H2).증거 기반 관행에 대한 구현 지원은 그러한 지원이 없는 것과 비교하여 관행의 구현을 크게 증가시킵니다. (H3).증거 기반 관행의 더 높은 구현은 더 나은 환자 임상 과정 및 서비스에 대한 더 높은 환자 만족도와 관련이 있습니다.

설계

4가지 증거 기반 사례 신체 건강 관리, 항정신병 약물, 가족 심리 교육, 질병 관리 및 회복의 구현에 대한 6개 건강 트러스트의 쌍별 무작위 연구. 모델 충실도 및 환자 과정/경험에 대한 데이터는 기준선과 6, 12 및 18개월 후에 수집됩니다. 39개 임상 단위(CMHC/부서)에서 2가지 진료를 선택하고 무작위 배정 후 18개월 동안 1가지 진료에 대한 시행 지원을 받습니다. RQ1은 베이스라인 데이터에서 응답하고 RQ2 및 RQ3은 베이스라인과 비교한 6-18개월 후 데이터에서 응답합니다.

구현 연구(의료 서비스 연구)

구현 연구의 분석 단위는 CMHC/부서입니다. CMHC는 정신병 환자를 포함하여 지역 인구를 위해 시간이 지남에 따라 전체 범위의 외래 환자 및 입원 환자 서비스를 제공하기 때문에 임상 단위의 주요 유형입니다. 그러나 정신병 환자에게 서비스를 제공하는 다른 부서도 연구에 참여할 수 있습니다.

주요 결과 측정은 네 가지 증거 기반 관행에 대한 모델에 대한 충실도입니다. 노르웨이 지침의 일련의 핵심 권장 사항을 다루는 각 관행은 일련의 특정 기준(아래 참조)과 2015년 5월 단위(CMHC/부서) 간의 설문 조사에 따라 5가지 증거 기반에 대한 관심에 따라 선택되었습니다. 관행. 각 단위는 구현할 두 가지 관행을 선택합니다. 각 단위에 대해 하나의 사례는 구현 지원으로 무작위 지정되고 다른 하나는 구현 지원 없이 제어됩니다.

US NEBP(National Evidence Based Project)의 데이터를 기반으로 5% 양측 유의도 및 90% 검정력으로 검정력을 계산한 결과 각 부문에 8개의 단위가 필요하다는 사실을 보여주기 위해 실행 지원이 충실도를 크게 높인다는 것을 보여줍니다 충실도가 낮은 기준선과 비교합니다. 미국 NEBP 프로젝트에서 구현 지원이 있는 5개 진료 및 51개 사이트에 대한 평균 충실도 점수는 기준선에서 2.28이고 12개월 후 3.76이며 효과 크기는 1.70입니다.

무작위화를 위한 네 가지 관행은 정신병 환자를 위한 서비스의 핵심 요소 중 하나로 간주되는 높은 증거 및/또는 중요성, 충실도 척도를 사용할 수 있거나 개발할 수 있는 지침 추천, 대부분의 정신병 환자에 대한 관련성과 같은 특정 기준에 따라 선택되었습니다. 정신병, 그리고 필요한 역량이 교육을 통해 가능하거나 도달 범위 내에 있습니다. 선택된 4가지 사례가 아래에 설명되어 있습니다.

항정신병 약물: 이 관행의 모델에는 다약제 제한, 고용량 및 빠른 용량 증가 방지, 단계 및 상황에 대한 약물 조정, 효과 및 부작용 모니터링, 순응도 평가 및 지원이 포함됩니다. 지정된 관행을 다루는 확립된 충실도 척도가 발견되지 않았기 때문에 충실도 척도를 개발해야 했습니다.

가족 심리 교육: 가족과 환자는 혼자 또는 다른 가족과 함께 일정 시간 동안 자주 세션을 통해 심리 교육을 제공받습니다. 이 증거 기반 관행을 위한 모델 및 충실도 척도가 존재했습니다.

신체 건강 관리: 정신분열증 및 관련 정신병 환자의 높은 이환율과 사망률이 기록되어 있기 때문에 신체 건강 관리에 대한 필요성이 큽니다. 지정된 관행을 다루는 확립된 충실도 척도가 발견되지 않았기 때문에 충실도 척도를 개발해야 했습니다.

질병 관리 및 회복(IMR): IMR은 질병 관리, 독립 생활 및 개인 회복에 중점을 둔 여러 모듈로 구성된 교육 프로그램입니다. IMR 매뉴얼 및 충실도 척도는 노르웨이어로 번역되었으며 다른 프로젝트에서 사용할 수 있게 되었습니다.

가이드라인에서는 개인 회복 및 공동 의사 결정에 대한 강조를 권장합니다. 이들은 또한 서비스에 대한 환자 경험의 추가 결과 측정으로 측정되고 데이터 분석에 포함됩니다.

구현 연구에서 데이터 수집: 각 임상 단위(CMHC/부서)의 두 진료에 대한 충실도 평가는 평가자 간 신뢰도를 계산하기 위해 두 명의 충실도 평가자가 독립적으로 6개월마다 수행합니다. 합의 점수는 데이터 분석에 사용됩니다. 평가는 연구원이 충실도 측정에 지정된 출처(서면 자료, 인터뷰, 관찰 및 무작위로 선택된 환자 기록 읽기)에서 정보를 수집하는 현장 방문에서 수행됩니다.

PATIENT OUTCOMES SUBSTUDY (환자 임상 연구)

각 증거 기반 진료의 핵심 요소에 대한 환자 임상 과정 및 환자 만족도에 대한 하위 연구는 환자가 진료 시행에서 차이를 경험하는지 여부를 측정하는 것을 목표로 합니다(RQ3). 이 하위 연구의 분석 단위는 환자입니다.

포함 기준: 정신병이 있는 16세 이상의 환자(ICD-10에서 진단 F20-29). 국가 통계에 기초한 목표는 1년 동안 정신 건강 서비스에서 본 정신병 환자의 20%를 포함하는 것이며, 이는 총 1074명의 환자(해당 지역 인구를 기준으로 건강 트러스트당 96-280명)가 될 것입니다. 서면 동의서를 제공한 환자만 포함됩니다. 제외 기준은 없습니다.

6개월의 포함 기간은 구현 지원이 시작될 때 시작되며 현지 코디네이터가 조정합니다. 해당 클리닉과 이미 접촉하고 있는 적격 환자는 참여하도록 초대되며, 정신병이 있다고 평가된 신규 추천 환자는 필수 인원이 충족될 때까지 연속적으로 초대됩니다. 포함된 각 환자는 포함 후 18개월 동안 추적됩니다.

데이터 수집은 환자가 정신 건강 서비스와 접촉하는 한 기준선(포함) 및 6, 12 및 18개월 후에 지역 코디네이터에 의해 조정되고 임상 단위에 의해 수행됩니다. 임상의는 환자에게 설문지를 관리하고 결과 측정에 대한 임상 평가를 수행합니다.

이 프로젝트는 의료 서비스 사용, 1차 진료, 사회적 혜택, 처방전 및 사망 원인에 대한 공식 등록부에서 데이터 추출을 명령할 것입니다. 이는 2018년 연구의 데이터 수집이 완료된 후 해당 데이터가 제공되는 전체 기간(포함 전 18개월 및 연구 중 18개월) 동안 수행됩니다.

복수

첫 번째 사용 가능한 데이터(기준 데이터)에 대한 데이터 분석은 2017년 9월에 시작됩니다.

RQ1 분석: 높은 충실도(4.0)를 달성한 사이트의 비율은 기준선에서 각 진료에 대해 계산됩니다. 구현 지원 및 변경 준비에 대해 수집된 데이터를 기반으로 충실도 점수 분포 및 기여 요인 탐색도 분석됩니다.

RQ2 분석: 첫째, 충실도에 대한 실험 및 제어 조건을 시간에 따라 비교하여 기준선을 제어하고 실습 내용을 무시합니다. 이 분석은 4개 시점에서 측정된 39쌍의 사이트로 구성됩니다. 기준 점수는 공변량으로 사용됩니다. 다양한 ANOVA 분석이 고려됩니다. 둘째, 각 실습에 대해 모든 실험 사이트를 모든 제어 사이트와 비교합니다. 이 분석에서 관찰의 수는 각 관행을 선택하는 단위의 수에 따라 달라집니다. 기준 점수는 공변량으로 사용됩니다. 셋째, 구현 지원을 받는 각 사례에 대해 시간 경과에 따른 그룹 내 변화를 조사하고, 효과 크기를 계산하고, 각 시점에서 다양한 수준의 충실도를 달성하는 사이트의 비율을 결정합니다. 변화에 대한 준비가 이러한 분석에서 중재자로 포함될 수 있습니다.

RQ3 분석: 1차 및 2차 환자 결과에 대한 데이터 분석에는 환자를 개별 수준으로, CMHC/부서(임상 단위)를 시스템 수준으로 하는 다단계 분석이 포함됩니다. 충실도와 다양한 환자 결과 사이의 상관관계는 2차 분석으로 수행될 수 있습니다.