Teleskopdissektion vs. Ballondissektion während der laparoskopischen TEP-Leistenhernienreparatur

Minimal-invasive Ansätze wurden erfolgreich in das chirurgische Instrumentarium der Leistenhernien-Reparatur aufgenommen, mit nachgewiesenen Vorteilen für verringerte postoperative Schmerzen und eine frühere Rückkehr zur Arbeit. Die laparoskopische Versorgung von Leistenhernien wird häufiger durch den transabdominalen präperitonealen (TAPP) Zugang oder den total extraperitonealen (TEP) Zugang durchgeführt. Der TEP-Ansatz hat im Vergleich zu offenen, spannungsfreien Reparaturen nachweislich äquivalente Rezidivraten, verringerte postoperative Schmerzen, frühere Gehfähigkeit und Rückkehr zur Arbeit. Darüber hinaus wurde der TEP-Ansatz im Vergleich zu TAPP auch mit verringerten postoperativen Schmerzen, kürzeren Operationszeiten und äquivalenten Raten von postoperativen Komplikationen und Hernienrezidiven in Verbindung gebracht.

Ein wichtiger Schritt im TEP-Verfahren ist die Schaffung des extraperitonealen Raums, der durch zwei verschiedene Techniken durchgeführt werden kann: Teleskopdissektion oder Ballondissektion. Die teleskopische Dissektion ist die Schaffung des extraperitonealen Raums mit stumpfer Dissektion, die mit der laparoskopischen Sonde durchgeführt wird. Die teleskopische Dissektion wurde erstmals 1992 von Ferzli et al. in der Originalarbeit beschrieben, in der das TEP-Verfahren beschrieben wurde. Bis heute wird die teleskopische Dissektion noch in vielen Zentren rund um den Globus eingesetzt. Um die Schaffung des anfänglichen Arbeitsraums zu erleichtern, wurden Einweg-Dissektionsballons entwickelt und sind im Handel erhältlich. Die Ballondissektion ist heute die am häufigsten verwendete Methode zur Schaffung des extraperitonealen Raums für TEP-Verfahren in den Vereinigten Staaten. Eine randomisierte, prospektive multizentrische Studie, die zwischen 1994 und 1997 durchgeführt und 2001 von Bringmam und Kollegen veröffentlicht wurde, hat Operationszeiten, Konversionsraten, postoperative Morbidität und Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz zwischen Patienten verglichen, bei denen das TEP-Verfahren mit oder ohne Ballondissektor durchgeführt wurde . In dieser Studie war die Verwendung des Ballons mit niedrigeren Konversionsraten und statistisch, aber vielleicht nicht klinisch, signifikant kürzeren Operationszeiten (9 Minuten Unterschied) verbunden. Zwischen den Gruppen wurde kein Unterschied in der postoperativen Morbidität, den Rezidivraten oder der Zeit bis zur Rückkehr zur Arbeit festgestellt. Bemerkenswerterweise befanden sich die Chirurgen, die diese Verfahren durchführten, noch am Anfang ihrer Lernkurve für das TEP-Verfahren, was die Ergebnisse beeinflusst haben könnte, insbesondere für die Gruppe ohne Ballon.

Es wurden kostengünstige Alternativen vorgeschlagen, um den im Handel erhältlichen Ballon-Dissektor zu ersetzen, insbesondere in Entwicklungsländern, in denen der Zugang zum Ballon-Dissektor eingeschränkt ist. Trotz der Tatsache, dass das TEP-Verfahren in den letzten 15 Jahren immer beliebter geworden ist und Chirurgen diese Operation immer besser beherrschen, gibt es nur wenige Daten zum Vergleich von Kosten und chirurgischen Ergebnissen bei Teleskop- und Ballondissektion.

Darüber hinaus wird nach aktuellem Konsens der Einsatz eines Ballondissektors insbesondere in der Lernphase empfohlen, wenn Chirurgen mit der präperitonealen Anatomie noch nicht vertraut sind. Insbesondere für erfahrene Chirurgen kann die Abgrenzung des Leistenbereichs und die Dissektion bei der Schaffung von extraperitonealem Raum mit der teleskopischen Dissektion sicher und effizient durchgeführt werden.

Die Einrichtung des Prüfarztes beschäftigt drei erfahrene Chirurgen mit umfassender Erfahrung im TEP-Verfahren, die entweder eine teleskopische oder eine Ballondissektion durchführten. Um festzustellen, ob die Verwendung des Ballondissektors im Vergleich zur teleskopischen Dissektion mit einer signifikanten Verkürzung der Operationszeiten verbunden ist, wollen die Forscher eine randomisierte kontrollierte Studie unter Verwendung des Registers Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC) durchführen. Das AHSQC ist ein landesweites Register, das darauf abzielt, den Wert der Hernienversorgung mithilfe von Prinzipien der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung in Echtzeit zu verbessern. Daten zu Baseline- und intraoperativen Variablen, kurz- und langfristigen Ergebnissen werden prospektiv zum Zwecke der Qualitätsverbesserung gesammelt. Die im AHSQC gesammelten Informationen bieten neben dem Zweck der Qualitätsverbesserung einen natürlichen Informationsspeicher, der für die Forschung verwendet werden kann.

Die Forscher gehen davon aus, dass die teleskopische Dissektion in ihrer Einrichtung während der TEP-Reparatur im Vergleich zur Ballondissektion mit einer 15-minütigen Verlängerung der Gesamtoperationszeit für einen einseitigen Leistenbruch einhergeht.

Spezifisches Ziel Nr. 1: Bestimmung, ob die Verwendung eines Ballondissektors durch einen erfahrenen Chirurgen mit einer signifikanten Verkürzung der Gesamtoperationszeit im Vergleich zur teleskopischen Dissektion zur Schaffung des extraperitonealen Raums während der laparoskopischen TEP-Leistenhernienreparatur verbunden ist. Spezifisches Ziel Nr. 2: Um zu bestimmen, ob es einen Unterschied in den postoperativen Schmerzscores 1 Tag, 7 Tage und 30 Tage postoperativ zwischen Patienten gibt, die sich einer laparoskopischen TEP-Leistenhernienoperation unterzogen haben, die entweder mit Teleskopdissektion oder Ballondissektion durchgeführt wurde.

Spezifisches Ziel Nr. 3: Bestimmung, ob es einen Unterschied in der Rate intraoperativer Komplikationen und 30-tägiger Wundereignisse zwischen Patienten gibt, die sich einer laparoskopischen TEP-Leistenhernienoperation unterzogen haben, die entweder mit Teleskopdissektion oder Ballondissektion durchgeführt wurde.

Spezifisches Ziel Nr. 4: Bestimmung, ob sich die 1-Jahres-Hernienrezidivraten zwischen Patienten unterscheiden, die sich einer laparoskopischen TEP-Leistenhernienreparatur unterzogen haben, die entweder mit Teleskopdissektion oder Ballondissektion durchgeführt wurde.