Dissezione telescopica vs. Dissezione con palloncino durante la riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale TEP

Gli approcci minimamente invasivi sono stati incorporati con successo nell'armamentario chirurgico della riparazione dell'ernia inguinale, con comprovati benefici per la riduzione del dolore postoperatorio e il ritorno anticipato al lavoro. La riparazione dell'ernia inguinale laparoscopica è più comunemente eseguita attraverso l'approccio preperitoneale transaddominale (TAPP) o l'approccio totalmente extraperitoneale (TEP). È stato dimostrato che l'approccio TEP ha tassi di recidiva equivalenti, diminuzione del dolore postoperatorio, deambulazione precoce e ritorno al lavoro rispetto alle riparazioni aperte e prive di tensione. Inoltre, rispetto alla TAPP, l'approccio TEP è stato anche associato a diminuzione del dolore postoperatorio, tempi operatori più brevi e tassi equivalenti di complicanze postoperatorie e recidiva di ernia.

Un passo fondamentale nella procedura TEP è la creazione dello spazio extraperitoneale, che può essere eseguita con due diverse tecniche: dissezione telescopica o dissezione con palloncino. La dissezione telescopica è la creazione dello spazio extraperitoneale con dissezione smussa eseguita con la sonda laparoscopica. La dissezione telescopica è stata inizialmente descritta nel documento originale che descrive la procedura TEP, nel 1992 da Ferzli et al. Ad oggi, la dissezione telescopica è ancora utilizzata in molti centri in tutto il mondo. Per facilitare la creazione dello spazio di lavoro iniziale, sono stati sviluppati e sono disponibili in commercio palloncini per dissezione usa e getta. La dissezione con palloncino è ora il metodo più comunemente utilizzato per la creazione dello spazio extraperitoneale per la procedura TEP negli Stati Uniti. Uno studio multicentrico prospettico randomizzato condotto tra il 1994 e il 1997 e pubblicato nel 2001 da Bringmam e colleghi ha confrontato i tempi operatori, i tassi di conversione, la morbilità postoperatoria e il tempo di ritorno al lavoro tra i pazienti in cui la procedura TEP è stata eseguita con o senza il dissettore a palloncino . In questo studio, l'uso del palloncino è stato associato a tassi di conversione inferiori e tempi operatori statisticamente, ma forse non clinicamente, significativamente più brevi (differenza di 9 minuti). Nessuna differenza è stata osservata nella morbilità postoperatoria, nei tassi di recidiva o nel tempo per tornare al lavoro tra i gruppi. Da notare che i chirurghi che eseguivano queste procedure erano ancora in una fase iniziale della loro curva di apprendimento per la procedura TEP, il che potrebbe aver influenzato i risultati, specialmente per il gruppo senza palloncino.

Sono state proposte alternative a basso costo per sostituire il dissettore a palloncino disponibile in commercio, specialmente nei paesi in via di sviluppo dove l'accesso al dissettore a palloncino è limitato. Nonostante il fatto che la procedura TEP sia diventata più popolare negli ultimi 15 anni, con i chirurghi sempre più abili in questa operazione, vi è una scarsità di dati che confrontano i costi e i risultati chirurgici tra la dissezione telescopica e quella con palloncino.

Inoltre, secondo l'attuale consenso, l'uso di un dissettore con palloncino è particolarmente raccomandato durante il periodo di apprendimento quando i chirurghi non hanno ancora familiarità con l'anatomia preperitoneale. Soprattutto per i chirurghi esperti, la delineazione dell'area inguinale e la dissezione nella creazione dello spazio extraperitoneale possono essere eseguite in modo sicuro ed efficiente con la dissezione telescopica.

L'istituzione dello sperimentatore ha nel suo staff tre chirurghi esperti, con una solida esperienza nella procedura TEP, che hanno eseguito la dissezione telescopica o con palloncino. Per aiutare a determinare se l'uso del dissettore a palloncino è associato a una significativa riduzione dei tempi operativi rispetto alla dissezione telescopica, i ricercatori mirano a condurre uno studio controllato randomizzato utilizzando il registro Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC). L'AHSQC è un registro nazionale progettato per migliorare il valore della cura dell'ernia utilizzando principi di miglioramento continuo della qualità in tempo reale. I dati relativi alle variabili basali e intraoperatorie, ai risultati a breve ea lungo termine vengono raccolti in modo prospettico ai fini del miglioramento della qualità. Le informazioni raccolte nell'AHSQC offrono un deposito naturale di informazioni che possono essere utilizzate per la ricerca, oltre al suo scopo di miglioramento della qualità.

Gli investigatori ipotizzano che nella loro istituzione, durante le riparazioni TEP, la dissezione telescopica sarà associata a un aumento di 15 minuti dei tempi operativi totali per un'ernia inguinale unilaterale, rispetto alla dissezione con palloncino.

Obiettivo specifico n. 1: determinare se l'uso di un dissettore con palloncino da parte di un chirurgo esperto è associato a una significativa riduzione del tempo operatorio totale rispetto alla dissezione telescopica per la creazione dello spazio extraperitoneale durante la riparazione dell'ernia inguinale TEP laparoscopica Obiettivo specifico n. Per determinare se vi è una differenza nei punteggi del dolore postoperatorio a 1 giorno, 7 giorni e 30 giorni dopo l'intervento tra i pazienti sottoposti a riparazione dell'ernia inguinale TEP laparoscopica eseguita con dissezione telescopica o dissezione con palloncino.

Obiettivo specifico n. 3: determinare se esiste una differenza nel tasso di complicanze intraoperatorie e di eventi di ferita a 30 giorni tra i pazienti sottoposti a riparazione dell'ernia inguinale TEP laparoscopica eseguita con dissezione telescopica o dissezione con palloncino.

Obiettivo specifico n. 4: determinare se i tassi di recidiva dell'ernia a 1 anno differiscono tra i pazienti sottoposti a riparazione dell'ernia inguinale TEP laparoscopica eseguita con dissezione telescopica o dissezione con palloncino.