Traditionelle vs. alternative Ausrichtung in TKR

Fragestellung:

Führt bei der Durchführung eines totalen Kniegelenkersatzes (TKR) die Verwendung der alternativen Ausrichtungsmethode zu einer verbesserten Funktion im Vergleich zu einer Gruppe, die sich dem gleichen Verfahren unterzieht, aber herkömmliche Techniken anwendet? Primäres Ziel: Feststellung, ob die Gruppe, die sich einer TKR unter Verwendung einer alternativen Ausrichtungsmethode unterzieht, ein signifikant verbessertes funktionelles Ergebnis nach 1 Jahr aufweist, wenn es anhand der minimalen klinisch relevanten Differenz (MCID) von mindestens 5 Punkten im Oxford Knee Score (OKS) im Vergleich zu bewertet wird die Gruppe mit traditioneller Ausrichtungstechnik.

Sekundäre Ziele: Um festzustellen, ob die Verwendung einer alternativen Ausrichtungsmethode bei der Durchführung einer TKR zu Folgendem führt:

• Verkürzte Aufenthaltsdauer (LOS) im Krankenhaus
• Verbesserte kurzfristige Funktion, wenn sie anhand des maximalen Quadrizeps- oder Kniesehnen-Muskeldrehmoments bewertet wird, das mit einem Myometer gemessen wird
• Niedrigere Krankenhauskosten durch reduzierte LOS oder Operationszeit
• Verbesserte Verbesserung der Patientenergebnisse Knie-Osteoarthritis-Ergebnis-Score (KOOS), Oxford-Knie-Score (OKS), Euroquol (EQ5D) in kurz-, mittel- und langfristigen Zeiträumen
• Verbesserte Positionierung der Implantate, wie durch eine Computertomographie (CT)-Scan-Rotationsprofilbeurteilung beurteilt
• Verbesserter Bereich der Kniebeugung
• Jegliche signifikanten Unterschiede in der Positionierung der Komponenten, der Ausrichtung der Gliedmaßen oder der Abnutzung der Komponenten
• Alle signifikanten Veränderungen der Funktionsfähigkeit, gemessen mit dem Exeter Functional Lab Protocol oder dem Nurture Activity Assessment Tool oder dem Instride Accelerometer im Vergleich zur TKR, die mit herkömmlichen Instrumenten durchgeführt wird.

Das Forschungsteam wird diese Ziele erreichen:

• Durch Aufnahme von 126 Patienten in diese Studie über einen Zeitraum von 2 Jahren
• Durch die Durchführung einer prospektiv randomisierten Studie, die die Thematik über einen Zeitraum von 8 Jahren betrachtet
• Durch die Analyse des Funktionsstatus des Patienten vor und nach der Operation unter Verwendung von patientengenerierten Fragebögen und Daten aus dem Exeter-Funktionslabor
• Durch die Analyse der 1-Jahres-Röntgenergebnisse der Patienten aus den einfachen Röntgenaufnahmen, um die Ausrichtung der Gliedmaßen, die Position der Komponenten und den Verschleiß zu untersuchen
• Durch die Analyse der TKR-Komponentenposition auf den prä- und postoperativen Computertomographie (CT)-Scans
• Durch das Sammeln von Daten zur Aufenthaltsdauer aus dem Patientenverwaltungssystem
• Durch die Zusammenstellung aller Daten aus der Studie in einer Tabelle zur Analyse durch einen professionellen Statistiker

Wissenschaftlicher Hintergrund:

Obwohl es sich um eine der erfolgreichsten orthopädischen Operationen handelt, bleiben eine Reihe von Patienten nach einer TKR-Operation unzufrieden. In einer Studie mit 253 Patienten, 1 Jahr nach TKR, berichteten Noble et al., dass 11 % der Patienten nach ihrer Operation neutral in ihrer Zufriedenheit waren und 14 % gaben an, dass sie entweder unzufrieden (3 %) oder sehr unzufrieden (11 %) waren. Gründe dafür sind nicht immer klar.

Verschiedene Änderungen an der Operationstechnik haben versucht, dies im Laufe der Jahre anzugehen. Dazu gehören computergestützte Navigation und patientenspezifische Knieersatzteile. Für Brin et al. muss die klinische Bedeutung jedoch noch bewiesen werden.

In jüngerer Zeit hat sich die Aufmerksamkeit auf die Ausrichtung des Beins konzentriert. Die klassische mechanische Ausrichtung (MA) bei TKR soll die Prothesenkomponenten an den mechanischen Achsen von Femur und Tibia ausrichten und die neutrale Gesamtausrichtung der Extremitäten wiederherstellen. Traditionell haben Chirurgen geglaubt, dass die Haltbarkeit des Implantats maximiert wird, wenn die postoperative Gliedmaßenausrichtung auf 0 ± 3 Grad relativ zur mechanischen Achse korrigiert wird. Bei der Implantation der tibialen Komponente einer TKR versucht der Chirurg, das Gerät senkrecht zur mechanischen Achse der Tibia zu platzieren. Stellen Sie dabei sicher, dass die Belastungen auf das neue Knie auf beiden Seiten des Gelenks gleichmäßig verteilt sind, um zu versuchen, einen asymmetrischen oder beschleunigten Verschleiß auf einer Seite der Prothese zu verhindern. Bellemans et al. untersuchten jedoch 250 asymptomatische Freiwillige und stellten fest, dass 32 % der Männer und 17 % der Frauen eine Varusdeformität des Knies haben. Daher kann die Platzierung der Tibiakomponente senkrecht zur mechanischen Achse der Tibia bei vielen Menschen zu einer erheblichen Veränderung der Ausrichtung des Beins führen, was zu einer neuen Belastung der Weichteile um das Knie herum sowie zu einer Veränderung der Biomechanik des angrenzenden Sprunggelenks und des Kniegelenks führt Hüftgelenke mit dem Potenzial, auch in diesen Bereichen eine Weichteilbelastung zu erzeugen. Es ist möglich, dass diese Ausrichtungsänderung ein wesentlicher Faktor für die Unzufriedenheit einiger Patienten mit TKR ist.

Bedenken, dass ein Versäumnis, eine „korrekte“ Positionierung der TKR-Komponenten zu erreichen, die Überlebensfähigkeit des künstlichen Gelenks beeinträchtigen könnte, ist möglicherweise unbegründet. Bonner et al. berichteten über das Überleben von 501 TKRs nach 15 Jahren Nachbeobachtung. 396 Implantate lagen innerhalb von 3° der mechanischen Achse und 105 nicht. Während von dieser letzteren Gruppe eine schlechtere Leistung erwartet werden konnte, zeigten die Ergebnisse keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Überlebenszeit der beiden Gruppen, wenn die Revision wegen aseptischer Lockerung als Endpunkt für die Analyse verwendet wurde. In ähnlicher Weise überprüften Parratte et al. 398 TKR-Fälle, von denen 292 eine postoperative Extremitätenausrichtung innerhalb von 0-3° der mechanischen Achse aufwiesen und 106 außerhalb davon lagen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine postoperative mechanische Achse von 0° ± 3° die 15-Jahres-Überlebensrate des Implantats nicht verbesserte.

Chirurgen wie Waterson et al. stellen daher nun die alte Ausrichtungsphilosophie in Frage. Es wurde versucht, die chirurgische Praxis zu ändern und die Knieersatzteile so einzusetzen, dass die Ausrichtung des eigenen ursprünglichen Knies des Patienten repliziert wird - natürliche, alternative oder kinematische Ausrichtung (KA). Wichtig ist, dass mehrere Studien, die sich mit dieser KA befassen, keinen Verlust der Zufriedenheit mit den Ergebnissen des Kniegelenkersatzes gezeigt haben und einige Anzeichen dafür zeigen, dass die Funktion des Knies mit der neuen Technik kurzfristig besser sein könnte.

Waterson et al. berichteten über 1-Jahres-Follow-up-Daten von 71 Patienten, die sich einer Knie-TEP unterzogen und entweder KA (n = 36) oder MA (n = 35) randomisiert wurden. Ein Jahr nach der Operation wurden zwischen ihnen keine signifikanten Unterschiede in der Funktion gefunden. Die Autoren empfahlen, dass weitere Forschung erforderlich ist, um zu sehen, ob theoretische langfristige funktionelle Vorteile von KA realisiert werden oder ob es potenzielle Auswirkungen auf das Überleben des Implantats gibt. Interessanterweise gab es in dieser Arbeit eine größere Verbesserung des mittleren American Knee Society Score (AKSS) in der KA-Gruppe nach sechs Wochen im Vergleich zur MA-Gruppe (p = 0,05). Die Messungen des maximalen Drehmoments im Quadrizeps waren in der KA-Gruppe nach sechs Wochen und drei Monaten (p = 0,003 bzw. p = 0,02) im Vergleich zur MA-Gruppe ebenfalls signifikant besser. Während diese randomisierte Kontrollstudie keinen erkennbaren Unterschied zwischen TKRs, die nach 1 Jahr in KA oder MA implantiert wurden, nachweisen konnte, empfahlen die Autoren eine mittel- bis längerfristige Nachsorge, um das zweideutige funktionelle Ergebnis zu bestätigen und dass das Überleben der TKR nicht beeinträchtigt wird KA relativ zu MA. Diese neue Studie führt dieses Konzept weiter und verwendet manuelle Instrumente, um KA zu erreichen.

Mizner et al. berichteten über Defizite der Quadrizepskraft von 30–40 % bei Patienten bis zu einem Jahr nach TKR im Vergleich zu gleichaltrigen Probanden. Sie beschreiben, dass die Verringerung der Leistung des Quadrizepsmuskels mit dem Sturzrisiko, der Gehgeschwindigkeit, der Geschwindigkeit und Qualität von Sitz-zu-Steh-Transfers und der Leistung beim Treppensteigen bei Personen über 60 Jahren korreliert wurde. Solche funktionellen Defizite können sich erheblich auf die Lebensqualität auswirken, und diese funktionelle Einschränkung könnte ein Faktor sein, der zur Unzufriedenheit mit TKR beiträgt, die von einigen Patienten berichtet wird. Bade et al. identifizierten ähnliche Abnahmen der Quadrizepskraft nach TKR 1 und 3 Monate nach der Operation, die 6 Monate brauchten, um sich auf das präoperative Niveau zu erholen. Auch dies kann Auswirkungen auf die funktionelle Erholung und Zufriedenheit haben. Wenn Watersons Arbeit zu KA versus MA Verbesserungen in der frühen Quadrizepsfunktion zeigt, dann ist es wichtig zu sehen, ob dies weiter vorangetrieben und in eine verbesserte Funktion und Zufriedenheit nach TKR umgesetzt werden kann.

Dossett et al. berichteten über die Ergebnisse ihrer Arbeit und bewerteten eine alternative Ausrichtungsmethode (KA mit patientenspezifischen Schnittführungen) im Vergleich zu den Ausrichtungsergebnissen mit MA mit herkömmlichen Instrumenten. Dies war eine randomisierte kontrollierte Studie mit 41 KA- und 41 MA-Patienten. In dieser Arbeit weisen die Autoren darauf hin, dass die Kinematik des Knies verändert werden kann, da eine mechanisch ausgerichtete TKR danach strebt, die Ausrichtung der Gliedmaßen auf eine gerade Linie zu korrigieren. Sie skizzieren das Prinzip hinter KA, d. h. die Platzierung der Komponenten so, dass die orthogonale 3-D-Ausrichtung der 3 Achsen, die die normale Kniekinematik beschreiben, zu der des präarthritischen Knies wiederhergestellt wird. Zwei ihrer sekundären Ergebnismessungen zeigten Ergebnisse zugunsten des KA-Knies: Der Oxford-Score (OKS-0 ist am besten und 48 am schlechtesten) war 8 in der KA-Gruppe und 15 in der MA-Gruppe, eine Differenz von 7 Punkten, was signifikant war (S.001). Der Bereich der Kniebeugung betrug 120° in der kinematisch ausgerichteten Gruppe und 115° in der MA-Gruppe, ein Unterschied von 5°, was signifikant war (P 0,043).

Interessant war auch, dass in der Dossett-Studie die Operationszeit in der kinematisch ausgerichteten Gruppe 21 Minuten kürzer war als in der mechanisch ausgerichteten Gruppe (P < 000).

Zumindest kurzfristig scheint es, dass die KA von TKR-Komponenten das Potenzial hat, Verbesserungen der patientengenerierten Ergebnisse, des Quadrizeps-Drehmoments und der Flexibilität des Knies zu erzielen, was theoretisch die Anzahl der Patienten erhöhen könnte, die mit TKR zufrieden sind. Bedenken hinsichtlich eines längerfristigen Versagens von TKR, wenn MA nicht konsequent verfolgt wird, scheinen zerstreut worden zu sein.

Eine Studie, die kurz-, mittel- und längerfristige Ergebnisse von KA mit einem zeitgemäßen TKR-Design untersucht, ist erforderlich, um festzustellen, ob die Ergebnisse für Patienten mit Scan verbessert werden können. Diese Studie hat das Potenzial, einen wichtigen Beitrag zu dieser Frage zu leisten. Die Gliedmaßenausrichtung hat sich auf die Notwendigkeit konzentriert, das Null-Grad-Ziel der Hüft-, Knie- und Knöchelausrichtung zu erreichen. Um eine echte dreidimensionale (3D) natürlichere Ausrichtung zu erreichen, müssen Chirurgen akzeptieren, dass dieses Ziel möglicherweise nicht korrekt ist. Es besteht die Notwendigkeit, eine präarthritische/prämorbide Ausrichtung zu erreichen und zu bewerten, ob dies das Potenzial für verbesserte Patientenergebnisse freisetzen kann. Eine prospektive, randomisierte Studie mit multiplen Outcome-Maßnahmen kann einen großen Beitrag zur Wissensbasis zu diesem Thema leisten und die chirurgische Praxis mit dem Ziel beeinflussen, die Ergebnisse und die Zufriedenheit der Patienten zu verbessern.

Methodik:

Diese Studie wird an einem einzigen Zentrum durchgeführt: der Exeter Knee Reconstruction Unit (EKRU) am Royal Devon and Exeter (RD+E) Hospital. Verschiedene Studienteile werden in den Operationssälen, der orthopädischen Ambulanz und der Physiotherapie durchgeführt.

Teilnehmerauswahl:

Die Studienteilnehmer werden sich einer TKR unter der Obhut des EKRU im RD+E-Krankenhaus unterziehen.

Patienten werden auf eine von zwei Arten als potenzielle Teilnehmer identifiziert. Erstens von ihrem Chirurgen, wenn sie für eine TKR-Operation gelistet sind. Der Chirurg wird die Studie skizzieren, dem Patienten die Patienteninformationsbroschüre der Studie und eine Kopie der Studieneinwilligungserklärung aushändigen und den Patienten um Erlaubnis bitten, dass ein Mitglied des Forschungsteams ihn kontaktieren darf. Alternativ werden sie aus der aktuellen chirurgischen Warteliste als geeignet für die Aufnahme identifiziert. In diesem letzteren Fall schreibt ihr Chirurg an den Patienten und bittet ihn um Erlaubnis, dass ein Mitglied des Forschungsteams ihn telefonisch kontaktieren darf, um die Studie zu besprechen und zu fragen, ob der Patient teilnehmen würde. Eine Patienteninformationsbroschüre über die Studie wird diesem Schreiben beigefügt.

Der Patient hat während dieses Telefongesprächs die Möglichkeit, der Aufnahme vorläufig zuzustimmen oder sie abzulehnen.

Die schriftliche Zustimmung zur Teilnahme wird auf einem studienspezifischen, von der Ethikkommission genehmigten Zustimmungsformular bei der Anwesenheit im Krankenhaus für den präoperativen CT-Scan eingeholt. Die präoperativen Daten werden gesammelt, einschließlich: Demografie und Krankengeschichte, Knie-Osteoarthritis-Ergebnis-Score (KOOS), Oxford-Knie-Score (OKS), Euroquol 5 Dimension Questionnaire (EQ5D)-Score, Forgotten Knee Score (FKS) und der Knee Society Score (KSS), der SF36, der Aktivitäts-Score der University of California in Los Angeles (UCLA), Schmerzmessungen durch die visuelle Analogskala (VAS) während Ruhe und Aktivität und Einzelheiten zur Verwendung von Schmerzmitteln. Das Mitglied des Forschungsteams bewertet die allgemeine Gelenkflexibilität der Teilnehmer anhand der Beighton-Skala. Eine Bewertung der präoperativen Angst und Depression wird anhand der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) vorgenommen. Es werden 3 Kopien der schriftlichen Einwilligung eingeholt – ein Original und 2 Fotokopien. Das Original wird vom Forschungsteam in der Studienstammakte aufbewahrt, eines wird dem Patienten zurückgegeben und eines wird in die Krankenakte aufgenommen.

Die routinemäßige Versorgung dieser Patienten ab ihrem Kliniktermin umfasst eine Röntgenaufnahme des betroffenen Knies, eine vollständige Röntgenaufnahme der Beinausrichtung und eine Beurteilung ihres aktiven und passiven Bewegungsbereichs des Knies.

Alle präoperativ gesammelten Informationen werden verwendet, um die Stichprobenpopulation zu quantifizieren und den postoperativen Verlauf zu vergleichen.

Präoperative radiologische Beurteilung:

Zusätzlich zur Routineversorgung werden alle Studienteilnehmer 1) einem präoperativen CT-Scan des betroffenen Beins (Spiral-CT durch Hüfte, Knie und Knöchel) und 2) einer antero-posterioren (AP) Röntgenaufnahme des gesamten Beins im Stehen unterzogen Bein (das Bein, das kurz vor einer TKR steht und an der Studie beteiligt war) und 3) eine seitliche „Heel-Hang“-Röntgenaufnahme des Knies für die Operation.

Präoperative Funktionsbewertung:

Die Studienteilnehmer besuchen das Funktionslabor in der Physiotherapieabteilung des RD+E-Krankenhauses, um ihre Funktionsfähigkeit unter Verwendung des Exeter-Funktionslaborprotokolls und der Nurture- und Instride-Geräte zu beurteilen.

Randomisierung:

Dies wird eine randomisierte, prospektive, verblindete Studie mit 2 Armen mit jeweils 63 Patienten sein. Arm 1 erhält einen Triathlon TKR, der mit der traditionellen/MA-Methode implantiert wird, und Arm 2 erhält einen Triathlon TKR, der die KA/alternative Ausrichtungsmethode verwendet. Der Randomisierungsplan wird mithilfe eines Online-Generators für zufällige Zuweisungssequenzen (www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1.cfm) bestimmt. vom Studienkoordinator aufbewahrt und kontrolliert. Der Randomisierungsauftrag wird auf Papier transkribiert und in einen versiegelten undurchsichtigen Umschlag gesteckt.

Jede Abweichung von der zugewiesenen Behandlungsgruppe durch einen Chirurgen wird als Abweichung vom Protokoll gemeldet und der Fall wird aus der Studie ausgeschlossen.

Probengröße:

126 Patienten (63 pro Arm). Die Stichprobengröße wurde anhand des primären Ergebnismaßes OKS bestimmt, das nach 12 Monaten gemessen wurde und eine minimale klinisch bedeutsame Differenz (MCID) von 5 Einheiten aufweist (Clement et al.). Um eine mittlere Differenz von 5 Einheiten zwischen den Gruppen mit 90 % Trennschärfe und einem Signifikanzschwellenwert von 0,05 unter Verwendung einer Standardabweichung in beiden Gruppen von 7,6 (Clement et al.) zu erkennen, sind 50 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich. Geht man von einer Fluktuation von 20 % aus, sind 63 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich.

Aufnahme ins Krankenhaus für Operationen und Krankenhausaufenthalt: erfolgt routinemäßig wie bei allen Patienten, die sich einer TKR in diesem Krankenhaus unterziehen.

Alle Operationen werden mit dem MAKO-Roboterarmsystem durchgeführt, um sicherzustellen, dass genaue knöcherne Schnitte und Implantatinsertionen erzielt werden.

Postoperative Nachsorge:

• Die Teilnehmer werden 6 Wochen, 3 und 6 Monate, 1, 2 und 5 Jahre nach der Operation überprüft. (Termine für 3 und 6 Monate zusätzlich zur Routineversorgung).
• Die 6 postoperativen Besuche zur Funktionsprüfung erfolgen zusätzlich zur Routineversorgung.
• Die Studie endet nach 5 Jahren, danach kehren die Patienten 10 Jahre nach der Operation zum üblichen postoperativen Behandlungsplan einer weiteren Überprüfung zurück.

Postoperative radiologische Beurteilung:

• Die Teilnehmer werden postoperativ im Krankenhaus und dann nach 1, 2 und 5 Jahren einer Röntgenuntersuchung des Knies unterzogen - gemäß der Routineversorgung
• Die Teilnehmer werden etwa 6 Wochen nach der Operation einer postoperativen Spiral-CT-Untersuchung des betroffenen Beins unterzogen (Spiral-CT durch Hüfte, Knie und Knöchel) und einer Wiederholung der AP-Röntgenaufnahme des gesamten Beins, die auf einem Bein steht (das Bein, das gerade hat hatte eine TKR und ist an der Studie beteiligt) 1 Jahr nach der Operation. Dies ist zusätzlich zur Routinepflege.

Operation:

Die Operationstechniken sind Standardtechniken, wie sie von den 4 an der Studie beteiligten erfahrenen TKR-Chirurgen verwendet werden, mit Ausnahme der Ausrichtung der Komponenten, über die im Randomisierungsplan für die Verwendung der traditionellen MA- oder der KA-Methode entschieden wird.

Der Einsatz des MAKO-Roboterarmsystems wird in jedem Fall möglich sein. Alle Komponenten werden in situ mit dem Triathlon Cruciate Retaining (CR) Implantat mit einem X3 Polyethyleneinsatz zementiert.

Alle Patellae werden erneuert. Nach der Operation werden die Patienten nach Hause entlassen, wo sie nach Belieben voll belasten können und bei Bedarf für einen Zeitraum von 6 Wochen mit Gehhilfen ausgestattet werden. Alle Patienten werden während des Krankenhausaufenthalts in einem Übungsprogramm unterrichtet, das sie nach der Entlassung fortsetzen werden, und bei Bedarf wird eine ambulante postoperative Physiotherapie angeboten. Behandlungsart und -häufigkeit werden von dem jeweiligen Physiotherapeuten, der jeden Patienten behandelt, entschieden die Versorgung von TKR-Patienten in der Region widerspiegelt.

Studienverblindung:

Die folgenden Personen werden hinsichtlich der Zuordnung zu welchem ​​Studienarm der Patient verblindet:

• Der Patient
• Der Funktionsgutachter in der Physiotherapieabteilung
• Der Physiotherapeut bietet postoperative Physiotherapie an
• Der Radiologe berichtet von den CT-Scans
• Die 2 Chirurgen, die die Röntgenbefunde melden – kein Chirurg wird über seine eigenen Patienten berichten

Datenabgleich:

Durchzuführen durch den Arzt, der das betreffende spezifische Verfahren durchführt. Der Forschungskoordinator oder die Forschungskrankenschwestern, die der F+E-Abteilung des RD+E-Krankenhauses zugeordnet sind, sammeln die präoperative Einwilligung sowie die vom Patienten aufgezeichneten Ergebnismessungen (PROMs) vor und nach der Operation. Die Daten werden von ihnen in die Studiendatenbank eingegeben, wobei die Richtigkeit der Eingabe von ihnen doppelt überprüft wird, d. h. eine Person gibt die Daten ein und eine zweite überprüft ihre Richtigkeit.

Die Physiotherapeuten des RD+E-Krankenhauses sind für die Erfassung der Daten zur Funktionsbewertung verantwortlich.

Die 4 Chirurgen sind verantwortlich für Klinikdaten und -kommunikation, Einzelheiten der Operationsnotizen und die Berichterstattung über Röntgenbefunde – all dies wird im klinischen Dokumentationsmanagementsystem (CDM) des Krankenhauses gespeichert.

Dr. Anaspure wird über die Ergebnisse des CT-Scans berichten. Alle Daten werden auf sicheren Computern von RD+E NHSFT gespeichert. Die Daten werden in eine Excel-Tabelle eingegeben, um sie später zur Analyse in ein Statistikpaket wie das Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Version 24 zu übertragen. Alle Patientenkennungen werden entfernt. Am Ende der Studie, wenn alle Analysen der Daten abgeschlossen sind, werden die Studiendaten gemäß den Archivierungs-Standardarbeitsanweisungen (SOP) des Sponsors archiviert.

Statistische Analyse. Das Forschungsteam wird eine unabhängige statistische Analyse der Ergebnisse durch Dr. Fiona Warren von der Clinical Trials Unit (CTU) der University of Exeter veranlassen.

Alle Ergebnisse werden deskriptiv nach Gruppe berichtet, wobei kontinuierliche Ergebnisse als Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Interquartilbereich) angegeben werden.

Alle kontinuierlichen Ergebnismessungen, einschließlich des primären Ergebnisses (OKS), werden mithilfe einer linearen Regressionsmodellierung mit Anpassung für Randomisierungsvariablen (Chirurg, Schweregrad basierend auf OKS-Ausgangswert und Alter (unter 70, 70 und darüber) und Ausgangsmessung) analysiert. EQ5D wird unter Verwendung der äquivalenten Analysen mit Tobit-Regression analysiert. Zwischengruppenvergleiche werden unter Verwendung von Konfidenzintervallen und p-Werten berichtet.

Für kontinuierliche Messungen, die zu mehreren Zeitpunkten aufgezeichnet wurden, werden hierarchische Regressionsmodelle verwendet, um die Interaktion zwischen Intervention und Zeitpunkt zu bewerten, wobei der Interaktionseffekt als globaler p-Wert angegeben wird.

Alle Analysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip gemeldet. Die primären Analysen umfassen nur vollständige Falldaten. Die Menge der fehlenden Daten wird für alle Ergebnisvariablen angegeben. Im Falle wesentlicher fehlender Daten (mehr als 5 %) wird eine Sekundäranalyse durchgeführt, die beobachtete Daten und fehlende Daten enthält, die unter Verwendung mehrerer verketteter Gleichungen imputiert wurden.

Zeitstrahl:

EKRU führt 25 TKR-Verfahren pro Monat durch. Das Forschungsteam geht davon aus, dass Studien durchschnittlich 54 % der potenziellen Teilnehmer haben, die sich gegen eine Teilnahme an der Forschung entscheiden, und glauben, dass es angemessen ist, 11 Fälle pro Monat zu rekrutieren. Es ist jedoch zulässig, die Stichprobengröße von 126 zu erreichen, falls die Rekrutierung langsamer als erwartet erfolgt.

Jeder Patient wird für ungefähr 5 Jahre Teil der Studie bleiben. Die Gesamtdauer des Studiums beträgt 8 Jahre. (2 Jahre für die Rekrutierung der Teilnehmer, 5 Jahre Nachbereitung und Datenerhebung und ein weiteres Jahr für Datenerhebung, -bereinigung und -auswertung, statistische Auswertung und Aufarbeitung der Studienergebnisse).

Verbreitung der Ergebnisse:

Die Ergebnisse werden den Teilnehmern auf Wunsch schriftlich mitgeteilt. Das (F+E)-Büro des RD+E-Krankenhauses wird über die Ergebnisse informiert.

Die Ergebnisse dieser Forschung werden sowohl national als auch international auf Kniechirurgie-Konferenzen präsentiert und in einer Fachzeitschrift mit Peer-Review veröffentlicht.

Einfluss der Forschung:

Unbekannt. Wenn die Forschung einen klaren Vorteil eines Studienarms gegenüber den anderen feststellt, ist es wahrscheinlich, dass diese Technik zum Standard-TKR-Verfahren in der EKRU wird, mit dem Ziel, Patienten die besten klinischen und funktionellen Ergebnisse nach einer TKR-Operation zu bieten. Auch wenn in einem Studienarm ein deutlicher Unterschied festgestellt wird, würde man hoffen, dass die Präsentation der Ergebnisse gegenüber Kollegen an anderen Institutionen zu besseren Langzeitergebnissen für deren Patienten führt.

Für den Fall, dass keine Technik den anderen überlegen ist, gibt dies dem Chirurgen die Gewissheit, dass sein Patient unabhängig von seiner bevorzugten Technik nicht benachteiligt wird.

Wenn ein Studienarm den anderen hinsichtlich klinischer und funktioneller Ergebnisse übertrifft, kann es auch zu Kostenunterschieden zwischen den Studienarmen kommen, was zu Kosteneinsparungen für den NHS führen könnte.

Kosten:

Das EKRU hat mit Stryker UK ein Masters Service Agreement unterzeichnet, um seine Forschungsprojekte zu unterstützen. Die Studie bleibt eine von Prüfern initiierte Studie, unabhängig vom Einfluss von Stryker. Somit werden alle zu erwartenden Studienkosten übernommen.

Maßnahmen zur Vermeidung von Bias:

• Die Patienten werden verblindet, welchem ​​Arm der Studie sie zugeteilt werden.
• Der Operateur darf sich der Randomisierung nicht verschließen, da er die Operation durchführt.
• Der Mitarbeiter, der die Ergebnisse des CT-Scans interpretiert (Dr. Anaspure), ist hinsichtlich der Zuordnung der Patienten zur Gruppe verblindet
• Der Physiotherapeut, der die funktionellen Beurteilungen durchführt, wird für die Studienarmzuordnung verblindet, ebenso wie die Physiotherapeuten, die die postoperative ambulante Rehabilitation durchführen
• Kein Chirurg wird über die Röntgenbilder eines Patienten berichten, den er/sie operiert hat
• Der Statistiker, der die Ergebnisse analysiert, wird für die Zuordnung der Studienarme verblindet

Patientenbeteiligung:

Das Studienforschungsteam hat sich mit den Patienten über die Durchführbarkeit einer Teilnahme an der Studie und insbesondere über die Anforderungen an die Teilnahme an den Terminen für die funktionelle Beurteilung und CT-Scans beraten. Die Studie wurde im EKRU-Patientenforschungspanel diskutiert. (Dieses Gremium ist eine Gruppe von Patienten, die sich in dieser Abteilung einer Kniegelenkersatzoperation unterzogen haben und die daher gut positioniert sind, um die praktischen Aspekte der Teilnahme an der Studie sowie die Angemessenheit und Klarheit der Packungsbeilage für Patienten zu kommentieren.) Die Teilnahme an allen Zeitrahmen ist entscheidend für den Abschluss des funktionellen Ergebnisses der sekundären Messung, und die Patientenvertreter betonten, dass die Patienten vollständig über das erforderliche Engagement informiert werden müssen, falls sie einer Teilnahme zustimmen. Ebenso wurde empfohlen, das zusätzliche Engagement für CT-Scan-Termine hervorzuheben.

Es finden halbjährliche Sitzungen des Patientenforschungsgremiums statt, und wenn bei der Durchführung der Studie Probleme auftreten, die eine weitere Beteiligung der Patienten erfordern, werden sie zur Beratung in das Gremium gebracht. Wenn ein Treffen längere Zeit nicht ansteht, wird ein Mitglied des Gremiums persönlich kontaktiert, um es zu beraten. Als das Forschungsteam die Gestaltung und den Wortlaut der Packungsbeilage und der Einwilligungserklärung beriet, wurden verschiedene Änderungen empfohlen und umgesetzt.

Risiken/Überwachung von Nebenwirkungen/Abbruch der Studie:

Der Studienkoordinator führt ein Protokoll über unerwünschte Ereignisse, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, unerwünschte Wirkungen des Geräts und schwerwiegende unerwünschte Wirkungen des Geräts. Alle derartigen Ereignisereignisse, die unmittelbar vor und nach der Operation auftreten, sollten dem Koordinator durch den für den Fall zuständigen beratenden Chirurgen gemeldet werden, der den Studiensponsor innerhalb der von ihm festgelegten Fristen kontaktieren wird. Ebenso können solche unerwünschten Ereignisse in der Klinik identifiziert werden, und der betroffene Chirurg sollte diese erneut dem Koordinator zur Protokollierung melden, und der Sponsor wird informiert.

Es ist möglich, dass unerwünschte Ereignisse auftreten, die entweder von der Unfall- und Notfallabteilung (A+E), dem Hausarzt des Patienten oder anderen Krankenhäusern behandelt werden. Diese sind für das Forschungsteam möglicherweise nicht ohne weiteres ersichtlich. Der operierende Chirurg wird die Teilnehmer ausdrücklich bitten, das Forschungsteam zu informieren, wenn bei jedem Klinikbesuch Komplikationen oder unerwünschte Ereignisse auftreten.

Alle 3 Monate findet eine Sitzung des Forschungsteams statt, um den Fortschritt der Studie und etwaige spezifische Probleme zu besprechen und zu prüfen, ob es Gründe für einen Abbruch der Studie gibt. Da beide untersuchten Techniken zur Durchführung einer TKR bereits im Einsatz sind, wird nicht erwartet, dass es zu einer unerwarteten Komplikation kommt, die einen vorzeitigen Abbruch der Studie erforderlich machen würde.

Ethische Überlegungen Die ethische Genehmigung für diese Studie wird beim National Research Ethics Service und der Health Research Authority eingeholt.

Der Studienkoordinator hat die Studie mit dem Strahlenschutzbeauftragten des RD+E-Krankenhauses besprochen, der die Strahlendosisberechnungen wie folgt zur Verfügung gestellt hat:

Alle Patienten, die sich diesen totalen Kniegelenksersatzoperationen in unserem Krankenhaus unterziehen, erhalten fünfmal (vor und nach der Operation, nach 1, 2 und 5 Jahren) AP- und laterale Röntgenaufnahmen des Knies, 2 AP-Röntgenaufnahmen beider Beine vor der Operation und 1 Jahr. Das ist Routinepflege. Die aus diesen Untersuchungen resultierende Gesamtdosis beträgt 81 Millisivert (µSv), wie im Bericht 012, 2010 des Health Protection Agency Center for Radiation, Chemicals and Environmental Hazards (HPA-CRCE) beschrieben.

Darüber hinaus benötigen Patienten, die an dieser Studie teilnehmen, 2 zusätzliche AP-Röntgenaufnahmen des ganzen Beins, 1 seitliche Röntgenaufnahme des Knies und 2 CT-Scans, die Hüfte, Knie und Knöchel abdecken. Die Gesamtdosis, die ein an dieser Studie teilnehmender Patient erhält, beträgt 1,7 mSv, davon 1,6 mSv zusätzlich zur Standardversorgung.

Die Teilnehmer sind >/= 60 Jahre alt und schwangere Frauen sind von der Studie ausgeschlossen.

Das aus der Gesamtstrahlendosis resultierende lebenslange Risiko, an Krebs zu erkranken, beträgt 1 zu 21.900 für einen 60-jährigen Patienten; bei einem 80-jährigen Patienten würde dies auf 1 zu 84.900 fallen. Für das Alter der erwarteten Kohorte wird dies als sehr geringes Risiko angesehen (HPA-CRCE-028, 2011 und NRPB, 2001) und entspricht etwa 8,5 Monaten natürlicher Hintergrundstrahlung im Vereinigten Königreich.

Das lebenslange Risiko, aufgrund der Überdosierung in dieser Studie an Krebs zu erkranken, beträgt 1 zu 23.000 für einen 60-jährigen Patienten; bei einem 80-jährigen Patienten würde dies auf 1 zu 93.800 fallen. Für das Alter der erwarteten Kohorte wird dies als geringes Risiko angesehen (HPA-CRCE-028, 2011 und NRPB, 2001) und entspricht etwa 8 Monaten natürlicher Hintergrundstrahlung im Vereinigten Königreich.

Mit Zustimmung der Teilnehmer sendet das Forschungsteam anonymisierte Daten zu den Navigationsbefunden während der Operation sowie CT- und Röntgenbefunde vor und nach der Operation an Stryker UK. Dies hat den Zweck, Informationen bereitzustellen, die es dem Unternehmen ermöglichen, die chirurgische Technik sowie das Design von Implantaten und Instrumenten zu verbessern. Bei der Übermittlung dieser Informationen an Stryker UK werden keine persönlichen Kennungen verwendet

Interessenskonflikte:

Stryker UK hat diese Studie finanziell unterstützt. Sie bleibt jedoch in Studiendesign, Ergebnissen und Ergebnisverbreitung völlig unabhängig von ihnen. Die 4 operierenden Chirurgen übernehmen alle Beratungstätigkeiten für Stryker UK und werden die diesbezüglich erforderlichen Anträge auf dem Ethikantrag für diese Studie ausfüllen.

Vertraulichkeit Alle wissenschaftlichen Mitarbeiter sind in den Richtlinien zur Guten Klinischen Praxis (GCP) in der Forschung geschult. Alle beteiligten Mitarbeiter des National Health Service (NHS) sind an die Vertraulichkeitsanforderungen des NHS gebunden.

Der Hausarzt der Studienteilnehmer wird darüber informiert, dass sein Patient an der Forschung beteiligt ist – insbesondere, da der Patient seine Beteiligung an der Forschung möglicherweise mit seinem Hausarzt besprechen möchte.

Alle mit der Studie verbundenen Daten werden elektronisch auf den Festplatten von Computern innerhalb der Exeter Knee Reconstruction Unit (EKRU) gespeichert. Es wird auf verschlüsselten und passwortgeschützten Krankenhauscomputern gespeichert. Die Daten sind nur für Mitglieder des Forschungsteams und die Abteilung für Forschung und Entwicklung (F+E) des RD+E-Krankenhauses zugänglich, die Zugriff auf die Daten benötigen, um die Einhaltung des Protokolls und die Erfüllung aller regulatorischen Anforderungen der Studie sicherzustellen getroffen werden.

Beim Versand der Daten zur statistischen Auswertung werden alle Personenkennzeichen entfernt und eine Studiennummer nur noch zur Identifizierung verwendet.

Es werden keine persönlichen Identifikatoren verwendet, wenn Informationen über die Navigationsbefunde und CT-Scans und Röntgenbefunde an Stryker UK gesendet werden. Am Ende der Studie (siehe Zeitrahmen oben) werden alle Forschungsdaten gemäß der Archivierungs-SOP unseres Sponsors archiviert . Röntgenaufnahmen und Scans verbleiben gemäß der Routineversorgung auf den sicheren Krankenhaussystemen.