Apixaban versus Warfarin bei Patienten mit linksventrikulärem (LV) Thrombus

Hintergrund und Studienbegründung:

Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, von denen die meisten kardioembolischen Ursprungs als Folge einer linksventrikulären (LV) Thrombusbildung sind. Das Schlaganfallrisiko nach Myokardinfarkt (MI) wird innerhalb der ersten 30 Tage auf das 44-fache geschätzt und bleibt in den folgenden 3 Jahren 2- bis 3-mal höher als erwartet. Insbesondere die Lokalisation eines MI an der Vorderwand kann zu den Komplikationen eines LV-Aneurysmas und/oder Thrombus führen, was einigen Schätzungen zufolge bei etwa bis zu einem Drittel der Personen innerhalb der ersten 2 Wochen nach einem MI auftritt [2].

Ohne Antikoagulation liegt das Embolisationsrisiko bei Patienten mit dokumentiertem LV-Thrombus zwischen 10 und 15 Prozent. Obwohl es keine randomisierten Studien gibt, die die Wirksamkeit einer Antikoagulation bei Patienten mit einem LV-Thrombus nach einem Myokardinfarkt untersuchen, liefern Beobachtungsstudien wesentliche Belege für die Empfehlung, Patienten mit dokumentiertem LV-Thrombus eine Antikoagulation zu verabreichen, um das Embolisationsrisiko zu verringern. Die Beobachtung, dass die meisten Ereignisse innerhalb der ersten drei Monate nach dem Myokardinfarkt auftreten, bildet die Grundlage für die Empfehlung, eine gerinnungshemmende Therapie früh zu beginnen und mindestens drei bis sechs Monate nach dem Myokardinfarkt fortzusetzen.

Die Behandlung des Myokardinfarkts hat sich in den letzten 20 Jahren dramatisch weiterentwickelt, und die überwiegende Mehrheit der Patienten unterzieht sich einer frühen Koronarintervention und erhält eine duale Antiplättchentherapie (DAPT). Infolgedessen rechtfertigt ein anteriorer MI allein keine Antikoagulation ohne Nachweis eines LV-Thrombus, da die Kombination von oraler Antikoagulation mit DAPT ein erhöhtes Blutungsrisiko birgt. Praxisleitlinien empfehlen eine Antikoagulation nach MI nur in bestimmten Situationen wie dem Vorliegen eines LV-Thrombus oder Vorhofflimmern [5].

Kürzlich wurden orale Thrombininhibitoren und Faktor-Xa-Inhibitoren (Begriffe als neuartige orale Antikoagulanzien - NOACS) zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern eingeführt [6-8]. Diese Wirkstoffe erwiesen sich bei der Prävention systemischer Embolien als mindestens so wirksam wie Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin, während sie ein verbessertes Sicherheitsprofil mit geringerem Blutungsrisiko aufwiesen.

Bisher liegen keine Daten zur Anwendung von NOACS zur Schlaganfallprävention bei LV-Thrombus nach akutem MI vor. Folglich rechtfertigt die Wirksamkeit und Sicherheit der Antikoagulationstherapie mit diesen neuartigen Wirkstoffen bei Patienten mit LV-Thrombus weitere Untersuchungen. Die verheerenden Auswirkungen eines Schlaganfalls nach einem Myokardinfarkt auf Morbidität und Mortalität und die steigende Zahl von Risikopatienten aufgrund des verbesserten Überlebens nach einem Myokardinfarkt machen das Ziel der Prävention eines Schlaganfalls nach Myokardinfarkt zu einem wichtigen Anliegen der öffentlichen Gesundheit. Die vorgeschlagene Studie zielt darauf ab, dieses wichtige klinische Thema anzugehen.

Zielsetzung:

Bewertung, ob Apixaban bei der Behandlung von LV-Thromben nach akuter ST-Strecken-Hebung MI genauso wirksam ist wie VKA.

Design Randomisierte offene klinische Nichtunterlegenheitsstudie.