Apixaban versus warfarine chez les patients atteints de thrombus ventriculaire gauche (VG)

Contexte et justification de l'étude :

Les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) ont un risque élevé d'accident vasculaire cérébral, dont la plupart sont d'origine cardio-embolique en raison de la formation d'un thrombus ventriculaire gauche (LV). Le risque d'accident vasculaire cérébral après un infarctus du myocarde (IM) est estimé à 44 fois plus élevé au cours des 30 premiers jours et reste 2 à 3 fois plus élevé que prévu au cours des 3 années suivantes. L'emplacement de la paroi antérieure d'un IM, en particulier, peut entraîner des complications d'anévrisme VG et/ou de thrombus, qui, selon certaines estimations, surviennent chez environ jusqu'à un tiers des individus dans les 2 premières semaines suivant un IM antérieur [2].

En l'absence d'anticoagulation, le risque d'embolisation chez les patients présentant un thrombus VG documenté se situe entre 10 et 15 %. Bien qu'il n'y ait pas d'essais randomisés évaluant l'efficacité de l'anticoagulation chez les patients présentant un thrombus VG après un IDM, des études observationnelles fournissent des preuves substantielles à l'appui de la recommandation d'anticoaguler les patients présentant un thrombus VG documenté afin de réduire le risque d'embolisation. L'observation que la plupart des événements surviennent dans les trois premiers mois suivant l'infarctus du myocarde constitue la base de la recommandation selon laquelle le traitement anticoagulant doit être commencé tôt et poursuivi pendant au moins trois à six mois après l'infarctus du myocarde.

Le traitement de l'infarctus du myocarde a considérablement évolué au cours des 20 dernières années, et la grande majorité des patients subissent une intervention coronarienne précoce et reçoivent une double thérapie antiplaquettaire (DAPT). En conséquence, l'IM antérieur seul ne justifie pas l'anticoagulation sans signe de thrombus VG puisque l'association de l'anticoagulation orale avec la DAPT comporte un risque accru de saignement. Les directives de pratique recommandent l'anticoagulation après infarctus du myocarde uniquement dans certains contextes tels que la présence d'un thrombus VG ou d'une fibrillation auriculaire [5].

Récemment, des inhibiteurs oraux de la thrombine et des inhibiteurs du facteur Xa (termes en tant que nouveaux anticoagulants oraux - NOACS) ont été introduits pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire [6-8]. Ces agents se sont avérés au moins aussi efficaces que les antagonistes de la vitamine K (AVK) tels que la warfarine dans la prévention de l'embolie systémique, tout en ayant un profil d'innocuité amélioré avec moins de risque de saignement.

À ce jour, il n'y a pas de données sur l'utilisation de NOACS pour la prévention des AVC dans le cadre d'un thrombus VG après un IM aigu. Par conséquent, l'efficacité et l'innocuité du traitement anticoagulant avec ces nouveaux agents chez les patients atteints de thrombus VG justifient une enquête plus approfondie. L'impact dévastateur d'un AVC après un IDM sur la morbidité et la mortalité, et le nombre croissant de patients à risque en raison de l'amélioration de la survie post-IM, font de l'objectif de prévention des AVC post-IM une préoccupation majeure de santé publique. L'étude proposée vise à aborder ce sujet clinique important.

Objectif:

Évaluer si l'apixaban est aussi efficace que l'AVK pour le traitement du thrombus VG après un IDM aigu avec sus-décalage du segment ST.

Conception Essai clinique randomisé ouvert de non infériorité.