Apixaban versus warfarin hos pasienter med venstre ventrikkel (LV) trombe

Bakgrunn og studiebegrunnelse:

Pasienter med akutt ST-segment elevation myokardinfarkt (STEMI) har en forhøyet risiko for hjerneslag, hvorav de fleste er kardio-emboliske som følge av dannelse av venstre ventrikkel (LV) trombe. Risikoen for hjerneslag etter hjerteinfarkt (MI) er estimert til å være 44 ganger høyere i løpet av de første 30 dagene, og forblir 2 til 3 ganger høyere enn forventet i løpet av de påfølgende 3 årene. Spesielt fremre veggplassering av en MI kan føre til komplikasjoner av LV-aneurisme og/eller trombe, som noen estimerer forekommer hos omtrent opptil en tredjedel av individene i løpet av de første 2 ukene etter en fremre MI [2].

I fravær av antikoagulasjon er risikoen for embolisering hos pasienter med dokumentert LV-trombe rapportert å være mellom 10 og 15 prosent. Selv om det ikke er noen randomiserte studier som evaluerer effekten av antikoagulasjon hos pasienter med LV-trombe etter MI, gir observasjonsstudier betydelig støttebevis for anbefalingen om å antikoagulere pasienter med dokumentert LV-trombe for å redusere risikoen for embolisering. Observasjonen av at de fleste hendelsene inntreffer innen de første tre månedene fra MI danner grunnlaget for anbefalingen om at antikoagulasjonsbehandling bør startes tidlig og fortsette i minst tre til seks måneder etter hjerteinfarkt.

Behandling av hjerteinfarkt har utviklet seg dramatisk de siste 20 årene, og de aller fleste pasienter gjennomgår tidlig koronar intervensjon og får dobbel blodplatebehandling (DAPT). Som et resultat garanterer ikke fremre MI alene antikoagulasjon uten tegn på LV-trombe siden kombinasjonen av oral antikoagulasjon med DAPT medfører økt risiko for blødning. Retningslinjer for praksis anbefaler antikoagulasjon etter hjerteinfarkt bare i visse settinger som tilstedeværelse av LV-trombe eller atrieflimmer [5].

Nylig har orale trombinhemmere og faktor Xa-hemmere (betegnelser som nye orale antikoagulanter - NOACS) blitt introdusert for slagforebygging hos pasienter med ikke-valvulært atrieflimmer [6-8]. Disse midlene ble vist å være minst like effektive som vitamin K-antagonister (VKA) som warfarin i forebygging av systemisk emboli, samtidig som de har en forbedret sikkerhetsprofil med mindre risiko for blødning.

Til dags dato er det ingen data om bruk av NOACS for slagforebygging ved LV-trombe etter akutt MI. Effektiviteten og sikkerheten til antikoagulasjonsbehandling med disse nye midlene hos pasienter med LV-trombe tilsier følgelig videre undersøkelse. Den ødeleggende virkningen av et slag etter en MI på sykelighet og dødelighet, og det økende antallet pasienter i fare på grunn av forbedret post-MI-overlevelse, noe som gjør målet om forebygging av post-MI-slag til et stort folkehelseproblem. Den foreslåtte studien tar sikte på å ta opp dette viktige kliniske emnet.

Objektiv:

For å vurdere om apixaban er like effektivt som VKA for behandling av LV-trombe etter akutt ST-segment elevasjon MI.

Design Randomisert åpen klinisk studie uten mindreverdighet.