Apixaban versus warfarine bij patiënten met linker ventrikel (LV) trombus

Achtergrond en studiegrondslag:

Patiënten met een acuut myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI) hebben een verhoogd risico op een beroerte, waarvan de meeste cardio-embolische oorsprong hebben als gevolg van de vorming van een linkerventrikel (LV) trombus. Het risico op een beroerte na een myocardinfarct (MI) wordt geschat op 44 keer hoger binnen de eerste 30 dagen en blijft 2 tot 3 keer hoger dan verwacht gedurende de daaropvolgende 3 jaar. Met name de locatie van een MI in de voorwand kan leiden tot de complicaties van een LV-aneurysma en/of trombus, wat volgens sommige schattingen voorkomt bij ongeveer een derde van de personen binnen de eerste 2 weken na een MI in de anterieure [2].

Bij afwezigheid van antistolling is het risico op embolisatie bij patiënten met een gedocumenteerde LV-trombus tussen de 10 en 15 procent. Hoewel er geen gerandomiseerde onderzoeken zijn die de werkzaamheid van antistolling bij patiënten met een LV-trombus na MI evalueren, leveren observationele studies substantieel ondersteunend bewijs voor de aanbeveling om patiënten met een gedocumenteerde LV-trombus te antistollen om het risico op embolisatie te verminderen. De observatie dat de meeste gebeurtenissen binnen de eerste drie maanden na het MI optreden, vormt de basis voor de aanbeveling om vroeg met antistollingstherapie te beginnen en deze minimaal drie tot zes maanden na het myocardinfarct voort te zetten.

De behandeling van een myocardinfarct is de afgelopen 20 jaar enorm geëvolueerd en de overgrote meerderheid van de patiënten ondergaat een vroege coronaire interventie en krijgt dubbele anti-bloedplaatjestherapie (DAPT). Dientengevolge rechtvaardigt anterieure MI alleen geen antistolling zonder bewijs van LV-trombus, aangezien de combinatie van orale antistolling met DAPT een verhoogd risico op bloedingen met zich meebrengt. Praktijkrichtlijnen bevelen antistolling na MI alleen aan in bepaalde situaties, zoals de aanwezigheid van LV trombus of atriumfibrilleren [5].

Onlangs zijn orale trombineremmers en factor Xa-remmers (termen als nieuwe orale anticoagulantia - NOACS) geïntroduceerd voor beroertepreventie bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren [6-8]. Deze middelen bleken minstens even effectief te zijn als vitamine K-antagonisten (VKA) zoals warfarine bij het voorkomen van systemische embolie, terwijl ze een verbeterd veiligheidsprofiel hebben met minder risico op bloedingen.

Tot op heden zijn er geen gegevens over het gebruik van NOACS voor beroertepreventie in de setting van LV trombus na acuut MI. Bijgevolg rechtvaardigt de effectiviteit en veiligheid van antistollingstherapie met deze nieuwe middelen bij patiënten met LV trombus nader onderzoek. De verwoestende impact van een beroerte na een MI op de morbiditeit en mortaliteit, en het toenemende aantal patiënten dat risico loopt vanwege de verbeterde overleving na een MI, maken de preventie van een beroerte na een MI tot een groot probleem voor de volksgezondheid. De voorgestelde studie heeft tot doel dit belangrijke klinische onderwerp aan te pakken.

Doelstelling:

Om te beoordelen of apixaban even effectief is als VKA voor de behandeling van LV-trombus na acuut MI met ST-segmentstijging.

Opzet Gerandomiseerde open-label non-inferioriteit klinische trial.