Apixabana Versus Varfarina em Pacientes com Trombo Ventricular Esquerdo (VE)

Antecedentes e Justificativa do Estudo:

Pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) têm um risco elevado de acidente vascular cerebral, a maioria dos quais são de origem cardioembólica como resultado da formação de trombos no ventrículo esquerdo (VE). Estima-se que o risco de acidente vascular cerebral após infarto do miocárdio (IM) seja 44 vezes maior nos primeiros 30 dias e permaneça 2 a 3 vezes maior do que o esperado durante os 3 anos subsequentes. A localização na parede anterior de um IM, em particular, pode levar a complicações de aneurisma e/ou trombo do VE, que algumas estimativas ocorrem em aproximadamente até um terço dos indivíduos nas primeiras 2 semanas após um IM anterior [2].

Na ausência de anticoagulante, o risco de embolização em pacientes com trombo VE documentado é de 10 a 15 por cento. Embora não haja estudos randomizados avaliando a eficácia da anticoagulação em pacientes com trombo ventricular esquerdo após infarto do miocárdio, estudos observacionais fornecem evidências substanciais de apoio à recomendação de anticoagulantes em pacientes com trombo ventricular esquerdo documentado para reduzir o risco de embolização. A observação de que a maioria dos eventos ocorre nos primeiros três meses após o IM fundamenta a recomendação de que a terapia anticoagulante deve ser iniciada precocemente e mantida por pelo menos três a seis meses após o infarto do miocárdio.

O tratamento do infarto do miocárdio evoluiu dramaticamente nos últimos 20 anos, e a grande maioria dos pacientes sofre intervenção coronária precoce e recebe terapia antiplaquetária dupla (DAPT). Como resultado, o IM anterior por si só não garante anticoagulação sem evidência de trombo VE, uma vez que a combinação de anticoagulação oral com DAPT acarreta um risco aumentado de sangramento. As diretrizes práticas recomendam anticoagulação após infarto do miocárdio apenas em certas situações, como a presença de trombo ventricular esquerdo ou fibrilação atrial [5].

Recentemente, os inibidores orais da trombina e os inibidores do fator Xa (termo como novos anticoagulantes orais - NOACS) foram introduzidos para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvular [6-8]. Esses agentes demonstraram ser pelo menos tão eficazes quanto os antagonistas da vitamina K (AVK), como a varfarina, na prevenção da embolia sistêmica, ao mesmo tempo em que apresentam um perfil de segurança aprimorado com menor risco de sangramento.

Até o momento, não há dados sobre o uso de NOACS para prevenção de AVC no contexto de trombo VE após infarto agudo do miocárdio. Consequentemente, a eficácia e a segurança da terapia anticoagulante com esses novos agentes em pacientes com trombos no VE requerem uma investigação mais aprofundada. O impacto devastador de um AVC após um IAM na morbidade e mortalidade e o número crescente de pacientes em risco devido à melhora da sobrevida pós-IM, tornando o objetivo da prevenção do AVC pós-IAM uma grande preocupação de saúde pública. O estudo proposto visa abordar este importante tema clínico.

Objetivo:

Avaliar se a apixabana é tão eficaz quanto o AVK para o tratamento de trombo ventricular esquerdo após IAM com supradesnivelamento do segmento ST.

Desenho Ensaio clínico randomizado de não inferioridade aberto.