Evaluation eines Querschnittskoordinierten, nach Schweregrad abgestuften, evidenzbasierten Versorgungsmodells für psychische Störungen (RECOVER)

Die Rekrutierung der Teilnehmenden erfolgt über die Regelversorgung (stationäre und ambulante Dienste, Hausärzte, Psychotherapeuten) und über die RECOVER-Homepage. Nach Erfüllung der Einschlusskriterien und nach Einholung der Einverständniserklärung werden die Teilnehmer einer komplexen psychiatrischen Basisdiagnostik unterzogen, die unter anderem die globale Beurteilung der Funktionsfähigkeit (GAF), des Schweregrads der Erkrankung (CGI-S) und der Diagnosespezifikation (SCID) umfasst I und SCID II). Anhand dieser drei Instrumente werden die Teilnehmer in vier Schweregrade eingeteilt: Grad 1 = leicht, Grad 2 = mittel, Grad 3 = mittel bis hoch, Grad 4 = schwere psychische Störung. Dementsprechend wird es vier Strata mit ähnlichen Stichprobengrößen geben (geplant n=268, einschließlich 30 % Drop-out-Rate; siehe Power-Analyse unten). Jeder Teilnehmer wird dann randomisiert entweder dem RECOVER-Behandlungszustand oder dem Behandlungszustand wie gewohnt (TAU) zugeteilt. Die Randomisierung wird von einer unabhängigen Person durchgeführt, die nicht an der RCT oder der diagnostischen Bewertung beteiligt ist und die pseudonymisierte Teilnehmer-ID und Stratum-Nummer erhält. Eine zuvor mit dem STATA 14-Programm definierte Liste wird verwendet, um eine Randomisierung zu erreichen. Wenn die geplante Stichprobengröße pro Stratum erreicht ist, werden keine weiteren Patienten mehr in dieses Stratum aufgenommen.

Eine vollständige Liste der Maßnahmen finden Sie im Abschnitt Ergebnismaßnahmen. Darüber hinaus werden Sekundärdaten von externen Dateneigentümern eingeholt, die für das Erreichen des Forschungsziels von RECOVER – der Ermittlung von Gesundheitskosten – unerlässlich sind. Darunter fallen personenbezogene patientenbezogene Daten wie Daten von Krankenkassen (z. Daten von stationären und ambulanten medizinischen Diensten, Reha-Diensten, Transporten, medizinischen Hilfsmitteln, Arzneimittel-/Medikamentendaten, häuslichen Hilfs- und Pflegediensten, Arbeitsunfähigkeits- und Krankengeld-/Zulagendaten). Diese werden für die Jahre 2016 bis 2021 zum 12-Monats-Zeitpunkt bei den Krankenkassen erfragt und im Rahmen der Qualitätssicherungsstudie fortlaufend bewertet. Anschließend erfolgt eine monetäre Bewertung mit standardisierten monetären Bewertungskursen.

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) werden ab dem ersten Kontakt dokumentiert (d. h. Register) zwischen Patient und Studienpersonal und wird in die Teilnehmerakte aufgenommen. Eine Kopie jedes SAE-Protokolls wird direkt an die zentrale Leitung der Studie weitergeleitet. Jedes SUE wird hinsichtlich seines kausalen Zusammenhangs zwischen dem Ereignis und dem Studienablauf bewertet („schwerwiegendes unerwünschtes, studienbezogenes Ereignis“). Für jedes SUE ist das SUE-Protokoll auszufüllen (nur mit pseudonymisierten Daten) und wird umgehend mit der Studienleitung besprochen, die das Protokoll auf Plausibilität und Vollständigkeit prüft und das Ereignis bewertet. Formal noch nicht abgeschlossene Veranstaltungen werden nachverfolgt. Wenn das unerwünschte Ereignis behoben wurde, erfolgt eine abschließende Dokumentation auf dem SAE-Protokoll. Der Vorstand wird von der Studienleitung informiert und um eine Einschätzung gebeten. Wenn alle Bewertungen ergeben haben, dass es sich bei dem Verdachtsfall um ein SUE handelt, wird das gesamte Studienpersonal unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von 7 Tagen nach Bekanntgabe, durch die Studienleitung informiert.

Die Stichprobengröße basiert auf einer Power-Berechnung, um einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Intervention (RECOVER) vs. Standardversorgung (TAU) zu erkennen, um einen kleinen bis mittleren standardisierten mittleren Unterschied zwischen den Gruppen (Cohens f von 0,175) nach 12 zu erhalten Monate. Bei einer Power von mindestens 80 % mit einer Fehlerquote 1. Art von 5 %, 2-seitigem Testen und 10 % deklarierter Varianz aufgrund der Baseline sind mindestens 233 Studienteilnehmer erforderlich. Zum Testen von Hypothesen, die die Interaktion von Intervention und Stratifizierungsuntergruppe beinhalten, erhöht sich die Stichprobengröße auf n = 383. Diagnostik und Therapie erfolgen in ca. 50 Cluster mit ca. Für den primären, kontinuierlichen Outcome wird von jeweils 21 Teilnehmern und einer Intraclass-Korrelation (ICC) von .05 ausgegangen. Daraus ergibt sich ein Designeffekt von etwa 2,0 und eine Gesamtstichprobengröße von 890 Patienten (einschließlich 30 % Dropout). Bei einer geschätzten Teilnahmequote von 50 % müssen 2140 Patienten für eine Teilnahme angesprochen werden.

Die statistische Analyse wird von der örtlichen Abteilung für medizinische Biometrie und Epidemiologie überwacht. Die Analyse der primären und sekundären Outcome-Daten erfolgt nach dem Intention-to-treat (ITT)-Prinzip. Fehlende Werte für die Nachsorgezeitpunkte werden in gemischten linearen und logistischen Regressionsmodellen berücksichtigt. Bei Sensitivitätsanalysen werden fehlende Werte durch multiple Imputation und Per-Protocol (PP)-Analysen ersetzt. Die Analyse von Therapieinanspruchnahme und Produktivitätsverlust erfolgt sowohl deskriptiv als auch mit Differenz-in-Differenz-Regressionen (um die gemessenen Kosten über die Zeit zu analysieren). Darüber hinaus werden multivariate Analysen durchgeführt. Remissions- und Ansprechdaten werden mittels logistischer Regression analysiert, während Remission (nicht klinisch, d. h. Leistung unter kritischem Grenzwert) und Ansprechen (d. h. Verringerung der Symptomschwere um 50 %) werden während der Nachsorge für jede psychiatrische Erkrankung im Vergleich zur Basismessung spezifisch bestimmt. Mit der Differenz-in-Differenz-Regression werden Veränderungen der Symptomatik, des Funktionsniveaus und der gesundheitsassoziierten Lebensqualität analysiert. Zur Schätzung der Kosteneffizienz wird die inkrementelle Kosten-Effizienz-Relation (ICER) berechnet. Zur Abschätzung der ICER-Unsicherheit werden Kosten-Effizienz-Akzeptanz-Kurven auf Basis von Netto-Nutzen-Regressionen berechnet. Alle sekundären Outcome-Parameter werden sowohl deskriptiv als auch mittels multivariater Analysen (z. logistische Regression, Differenz-in-Differenz-Regression). Zur Bewertung hemmender und fördernder Faktoren für das RECOVER-Modell werden qualitative Maßnahmen angewendet.

Alle Studiendaten werden sofort in eine Datenbank eingegeben. Um Eingabefehler zu minimieren, werden alle Daten von zwei verschiedenen Mitarbeitern unabhängig voneinander eingegeben. Während der Dateneingabe werden Integritätsprüfungen durchgeführt, um Eingabefehler zu minimieren. Diese Tests werden auf der Grundlage eines Datenvalidierungsplans durchgeführt und von der Studienleitung und dem Studienstatistiker gegengezeichnet. Das Dateneingabesystem ermöglicht durch integrierte Inspektionsfunktionen eine kontinuierliche Qualitätskontrolle des Eingabeprozesses.

Nach Abschluss der Dateneingabe werden die Zugriffsrechte auf die Datenbank aufgehoben und die Datenbank in das Datentransformationssystem exportiert. Dort werden letzte Plausibilitätsprüfungen durchgeführt und die Daten auf Konsistenz und Vollständigkeit geprüft. Fehlende Werte und Inkonsistenzen werden an den Prüfer zurückgemeldet und vom Verantwortlichen bearbeitet. Sobald alle Korrekturen abgeschlossen sind, wird die Datenbank geschlossen und an den Studienstatistiker übermittelt. Alle Dateneingaben, Änderungen oder Löschungen werden protokolliert. Alle Daten (d. h. ausgefüllte Fragebögen, Datenbank) werden vor unbefugtem Zugriff geschützt, z. B. durch physischen Verschluss in Stahlschränken oder durch ein System individueller Zugriffsberechtigungen gesichert. Gemäß den Grundsätzen der guten klinischen Praxis werden alle Studiendaten und die relevante Korrespondenz von den Prüfärzten archiviert. Nach Abschluss der Studie werden alle archivierten Daten von der Universität Hamburg gemäß den gesetzlichen Bestimmungen aufbewahrt. Der Studienleiter ist für die Aufbewahrung und Archivierung der Studiendaten verantwortlich.

Die Qualitätssicherung erfolgt durch Auswertung und Vergleich von Daten, die zu Studienbeginn und bei Folgeuntersuchungen nach sechs Monaten (t6) und nach einem Jahr (t12) erhoben wurden. Die Daten enthalten Maße für Krankheitssymptome und Schweregrad (z. B. HEALTH-49, CGI-S, PANSS, PHQ-9, GAD-7, PHQ-15, PID-5). Das tägliche Funktionsniveau wird mit dem GAF gemessen und die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird mit dem EQ-5D-5L und dem SF-12 bewertet. Auch die Behandlungszufriedenheit wird gemessen. Die therapeutische Kohärenz wird sowohl im Hinblick auf die medikamentöse als auch auf die nichtmedikamentöse Behandlung ermittelt. Alle therapeutischen Leistungen werden hinsichtlich Anzahl, Art und Dauer fortlaufend dokumentiert.

Die Datenerhebung und das Monitoring erfolgt durch behandlungsunabhängige, unabhängige Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler (FB Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, FB Medizinische Psychologie und FB Medizinische Biometrie und Epidemiologie, UKE). Sie überwachen in erster Linie die Einhaltung der Grundsätze der guten klinischen Praxis und des Studienprotokolls sowie die ordnungsgemäße Datenerhebung und -eingabe. Die Datenüberprüfung konzentriert sich hauptsächlich auf Schlüsselvariablen, die zu Beginn der Studie definiert werden. Häufigkeit und Dauer der Überwachungsbesuche hängen vom Rekrutierungsfortschritt, der Einhaltung des Protokolls und der Datenqualität ab. Es liegt in der Verantwortung des Monitors, die Datenerfassung und -eingabe regelmäßig zu überprüfen, die Einhaltung des Studienprotokolls zu überwachen und zu überprüfen, ob die Daten vollständig, konsistent und korrekt sind. Der Monitor sollte Zugriff auf alle Datenquellen haben, die zur Überprüfung der Fragebogeninformationen verwendet werden können. Darüber hinaus ist es nach den Vorschriften zur Überwachung klinischer Prüfungen erforderlich, dass der Prüfer dem Überwacher Einsicht in den Anteil aller pseudonymisierten Patientenakten gewährt, die direkt mit der Prüfung in Zusammenhang stehen.

Die Studienergebnisse sowie ein detailliertes Studienprotokoll werden in nationalen und internationalen peer-reviewed wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentlicht. Eine Publikationsvereinbarung für die beteiligten Institutionen wird im Rahmen einer Konsortialvereinbarung getroffen.

Alle Daten, Personenidentifikationsdaten und wissenschaftliche Daten, werden in der Abteilung für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung und der Abteilung für Medizinische Psychologie des UKE für 10 Jahre gespeichert. Einwilligungserklärungen werden bis zur Umsetzung eines rechtskonformen Scans im Papierarchiv des Studienzentrums aufbewahrt. An allen anderen Standorten werden die Daten nur für die im Studienrahmen vorgeschlagene sofortige Datenverarbeitung zwischengespeichert.