Utvärdering av en tvärsnittssamordnad, allvarlighetsstegrad, evidensbaserad vårdmodell för psykiska störningar (RECOVER)

Deltagare kommer att rekryteras från vanliga vårdmiljöer (öppenvård och öppenvård, allmänläkare, psykoterapeuter) och via RECOVERs hemsida. Efter uppfyllelse av inklusionskriterierna och efter att ha erhållit informerat samtycke, kommer deltagarna att genomgå en komplex psykiatrisk diagnostisk bedömning, inklusive bland andra åtgärder global bedömning av funktion (GAF), sjukdomens svårighetsgrad (CGI-S) och specifikation av diagnos (SCID) I och SCID II). Baserat på dessa tre instrument kommer deltagarna att delas in i fyra svårighetsgrader: Grad 1 = mild, grad 2 = medel, grad 3 = medel till hög, grad 4 = allvarlig psykisk störning. Följaktligen kommer det att finnas fyra strata med liknande urvalsstorlekar (planerat n=268, inklusive 30 % avhoppsfrekvens; se effektanalys nedan). Varje deltagare kommer sedan att randomiseras antingen till RECOVER-behandlingstillståndet eller TAU-tillståndet. Randomisering kommer att utföras av en oberoende person som inte är involverad i RCT eller diagnostisk bedömning, som kommer att få det pseudonymiserade deltagar-ID och stratumnumret. En tidigare med STATA 14 programdefinierad lista kommer att användas för att uppnå randomisering. När den planerade provstorleken per stratum uppnåtts kommer inga ytterligare patienter att inkluderas i detta stratum.

För en komplett lista över åtgärder, se avsnittet om resultatmått. Dessutom kommer sekundär data att erhållas från externa dataägare, väsentligt för att uppnå RECOVERs forskningsmål - fastställande av hälsokostnader. Dessa inkluderar personlig patientrelaterade data såsom data från sjukförsäkringsbolag (t.ex. data från slutenvård och öppenvård, rehabiliteringstjänster, transporter, sjukvårdshjälp, läkemedels-/läkemedelsdata, hemtjänst och vård, arbetshandikapp och sjukpenning/bidragsdata). Dessa kommer att efterfrågas från sjukförsäkringen för åren 2016 till 2021 vid 12-månaderstidpunkten och fortlöpande bedömas inom kvalitetssäkringsstudien. Därefter genomförs en monetär värdering med hjälp av standardiserade monetära värderingssatser.

Allvarliga biverkningar (SAE) kommer att dokumenteras från den första kontakten (dvs. register) mellan patient och studiepersonal och kommer att ingå i deltagarens journal. En kopia av varje SAE-protokoll kommer att skickas direkt till studiens centrala ledning. Varje SAE bedöms utifrån dess orsakssamband mellan händelsen och studieprocedurerna ("seriös oönskad, studierelaterad händelse"). För varje SAE måste SAE-protokollet fyllas i (endast med pseudonymiserade data) och kommer omedelbart att diskuteras med studieledningen, som kontrollerar protokollet för rimlighet och fullständighet och utvärderar händelsen. Händelser som ännu inte formellt slutförts spåras. Om den oönskade händelsen har lösts tillhandahålls en slutlig dokumentation på SAE-protokollet. Verkställande utskottet informeras av studieledningen och ombeds göra en bedömning. Om alla bedömningar har visat att det misstänkta fallet är ett SAE kommer all studiepersonal att informeras av studieledningen omedelbart, dock senast inom 7 dagar efter anmälan.

Urvalsstorleken är baserad på en effektberäkning för att upptäcka en statistiskt signifikant skillnad mellan interventionen (RECOVER) kontra standardvård (TAU) för att ge en liten till medelhög standardiserad medelskillnad mellan grupperna (Cohens f på 0,175) efter 12 månader. Vid en styrka på minst 80 % med en typ 1-felfrekvens på 5 %, 2-sidig testning och 10 % av deklarerad varians på grund av baslinje, krävs minst 233 studiedeltagare. För att testa hypoteser som involverar interaktionen mellan intervention och stratifieringsundergrupp, ökar urvalsstorleken till n=383. Diagnostik och terapi utförs på ca. 50 kluster med ca. 21 deltagare var och en intraklasskorrelation (ICC) på 0,05 antas för det primära, kontinuerliga resultatet. Detta resulterar i en designeffekt på cirka 2,0 och en total provstorlek på 890 patienter (inklusive 30 % bortfall). Med en beräknad deltagandegrad på 50 % måste 2140 patienter tilltalas för deltagande.

Statistisk analys kommer att övervakas av den lokala avdelningen för medicinsk biometri och epidemiologi. Analysen av primära och sekundära utfallsdata utförs enligt principen intention-to-treat (ITT). Saknade värden för uppföljningstidpunkterna kommer att redovisas inom blandade linjära och logistiska regressionsmodeller. För känslighetsanalyser kommer saknade värden att ersättas med multipla imputations- och per-protokoll (PP) analyser. Analysen av terapiutnyttjande och produktivitetsförluster utförs såväl deskriptivt som med skillnads-i-differens-regressioner (för att analysera de uppmätta kostnaderna över tid). Dessutom kommer multivariata analyser att genomföras. Remissions- och responsdata analyseras med logistisk regression, medan remission (icke-klinisk, dvs. prestanda under kritisk gräns) och respons (dvs. minskning av symtomens svårighetsgrad på 50 %) bestäms specifikt för varje psykiatriskt tillstånd under uppföljningen jämfört med baslinjemätningen. Förändringar i symtom, funktionsnivå och hälsorelaterad livskvalitet analyseras med skillnad-i-skillnad-regression. För att uppskatta kostnadseffektiviteten beräknas inkrementell kostnadseffektivitetsrelation (ICER). För att uppskatta ICER:s osäkerhet beräknas kostnadseffektivitet-acceptans-kurvor baserade på netto-nytto-regressioner. Alla sekundära utfallsparametrar undersöks beskrivande såväl som med användning av multivariata analyser (t.ex. logistisk regression, skillnad-i-skillnad-regression). För att bedöma hämmande och främjande faktorer för RECOVER-modellen tillämpas kvalitativa mått.

Alla studiedata läggs omedelbart in i en databas. För att minimera inmatningsfel skrivs all data in av två olika personal oberoende av varandra. Under datainmatning utförs integritetskontroller för att minimera inmatningsfel. Dessa tester utförs på basis av en datavalideringsplan och kontrasigneras av studiechefen och studiestatistikern. Datainmatningssystemet möjliggör kontinuerlig kvalitetskontroll av inmatningsprocessen via integrerade inspektionsfunktioner.

Efter slutförandet av datainmatningen avbryts åtkomsträttigheterna till databasen och databasen exporteras till datatransformationssystemet. Där genomförs slutliga rimlighetskontroller och uppgifterna kontrolleras för konsekvens och fullständighet. Saknade värden och inkonsekvenser rapporteras tillbaka till examinator och behandlas av ansvarig. Så snart alla korrigeringar är gjorda stängs databasen och överförs till studiestatistikern. Alla datainmatningar, ändringar eller raderingar loggas. All data (dvs ifyllda frågeformulär, databas) kommer att skyddas mot obehörig åtkomst, d.v.s. genom fysisk inlåsning i stålskåp eller säkrad av ett system med individuella åtkomstbehörigheter. I enlighet med principerna för god klinisk praxis arkiveras alla studiedata och relevant korrespondens av utredarna. När studien har slutförts kommer alla arkiverade data att lagras av universitetet i Hamburg i enlighet med lagliga regler. Den ledande utredaren ansvarar för att lagra och arkivera studiedata.

Kvalitetssäkring kommer att uppnås genom utvärdering och jämförelse av data som bedömts vid baslinjen och vid uppföljningsbedömningar efter sex månader (t6) och efter ett år (t12). Data innehåller mått på sjukdomssymtom och svårighetsgrad (t.ex. HEALTH-49, CGI-S, PANSS, PHQ-9, GAD-7, PHQ-15, PID-5). Den dagliga funktionsnivån mäts med GAF, och hälsorelaterad livskvalitet bedöms med EQ-5D-5L och SF-12. Behandlingstillfredsställelse kommer också att mätas. Den terapeutiska koherensen bestäms med avseende på både läkemedels- och icke-läkemedelsbehandling. Alla terapeutiska tjänster kommer fortlöpande att dokumenteras vad gäller antal, typ och varaktighet.

Datainsamling och övervakning kommer att utföras av behandlingsoberoende, oberoende forskare (Inst. för hälsoekonomi och hälsovårdsforskning, Institutionen för medicinsk psykologi och Institutionen för medicinsk biometri och epidemiologi, UKE). De kommer i första hand att övervaka efterlevnaden av principerna för god klinisk praxis och studieprotokollet, samt korrekt datainsamling och input. Dataverifiering kommer främst att fokusera på nyckelvariabler som definieras i början av studien. Frekvensen och varaktigheten av monitorbesöken kommer att bero på rekryteringsframsteg, protokollefterlevnad och datakvalitet. Det kommer att vara monitorns ansvar att regelbundet kontrollera datainsamling och -inmatning, övervaka att studieprotokollet följs och kontrollera att data är fullständiga, konsekventa och korrekta. Monitorn bör ha tillgång till alla datakällor som kan användas för att verifiera frågeformulärsinformationen. Dessutom, i enlighet med bestämmelserna för övervakning av kliniska prövningar, är det nödvändigt för utredaren att ge monitorn tillgång till andelen av alla pseudonymiserade patientfiler som är direkt kopplade till prövningen.

Studieresultat samt ett detaljerat studieprotokoll kommer att publiceras i nationella och internationella peer-reviewed vetenskapliga tidskrifter. Ett publiceringsavtal för de deltagande institutionerna kommer att uppnås inom ett konsortieavtal.

All data, personlig identifieringsdata och vetenskaplig data, kommer att lagras i UKE:s avdelning för hälsoekonomi och hälsovårdsforskning och avdelning för medicinsk psykologi i 10 år. Samtyckesförklaringar kommer att lagras i studiecentrets pappersarkiv tills en lagmässigt kompatibel skanning genomförs. På alla andra platser kommer data endast att lagras tillfälligt för omedelbar databehandling enligt förslaget inom studieramen.