Vorhofflimmern-Screening nach ischämischen zerebrovaskulären Ereignissen (AF-SPICE)

Zweck und Ziele

Der Zweck der Studie ist die Untersuchung der prognostischen Auswirkungen der EKG-Untersuchung nach Schlaganfall oder TIA.

Ziel ist es zu untersuchen, ob ein erweitertes EKG-Screening nach Schlaganfall im Vergleich zum Standard-EKG-Screening das Auftreten des primären kombinierten Endpunkts aus Schlaganfall, Tod und intrakraniellen Blutungen bei Patienten mit Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) reduziert. Zu den sekundären Zielen gehören Auswirkungen auf schwere Blutungen, Myokardinfarkt, Schrittmacherimplantation, Vorhofflimmernprävalenz, orale Antikoagulation (OAC)-Behandlung und Kosteneffizienz.

Überblick über das Fachgebiet Der ischämische Schlaganfall ist weltweit eine der häufigsten Todesursachen und eine der Hauptursachen für dauerhafte Behinderungen bei Erwachsenen. Vorhofflimmern (AF) ist die am weitesten verbreitete permanente klinisch relevante Arrhythmie mit einer steil ansteigenden Inzidenz mit fortschreitendem Alter. Vorhofflimmern ist auch einer der stärksten Risikofaktoren für einen Schlaganfall. Das mit Vorhofflimmern verbundene erhöhte Schlaganfallrisiko kann durch eine OAK-Behandlung deutlich reduziert werden.

Leider ist Vorhofflimmern bei einem erheblichen Anteil der Patienten paroxysmal und asymptomatisch, was zu niedrigeren Erkennungsraten und einem ähnlichen Anteil an Schlaganfallüberlebenden mit einem unbehandelten Risikofaktor und einem höheren Risiko für einen erneuten Schlaganfall führt. Aus diesem Grund wird allgemein empfohlen, bei Patienten mit Schlaganfall und TIA EKG-Aufzeichnungen vorzunehmen, um zuvor nicht diagnostiziertes Vorhofflimmern zu erkennen.

Trotzdem wurde bisher von keiner Studie berichtet, die den Nutzen des EKG-VHF-Screenings im Hinblick auf eine reduzierte Schlaganfallrezidivrate und Mortalität nach einem Schlaganfall belegt. Mehrere Studien haben jedoch über den Ertrag einer neuen VHF-Diagnose bei Schlaganfall-/TIA-Patienten unter Verwendung unterschiedlicher EKG-Aufzeichnungsstrategien in verschiedenen Populationen berichtet.

Die Wissenslücke über den möglichen Nutzen und die Kostenwirksamkeit der EKG-Untersuchung nach Schlaganfall/TIA hat zu großen Unterschieden bei den internationalen Empfehlungen geführt, eine Situation, die politische Entscheidungsträger, Berufsgruppen und Patienten verunsichert. Die Unterschiede in den Empfehlungen verschiedener Gesellschaften haben ungewöhnliche Ausmaße. Es gibt auch große Unterschiede in der klinischen Praxis zwischen verschiedenen Stroke Units in Schweden.

Da außerdem die Größenordnung des Nettonutzens (oder Nettoschadens) der EKG-Untersuchung noch nicht bekannt ist, werden heute umfangreiche klinische Ressourcen sowie Patientenaufwand in diese EKG-Untersuchungen gesteckt, ohne den Nutzen für den Patienten oder die Kosteneffektivität zu kennen.

Forschungsidee

Die Studie wird die aktuelle Standard-EKG-Untersuchung nach Schlaganfall/TIA mit einer erweiterten EKG-Untersuchungsstrategie vergleichen und die Langzeitprognose in Bezug auf harte klinische Endpunkte unter den Teilnehmern vergleichen.

P: Patienten im Alter von mindestens 70 Jahren, die in schwedischen Stroke Units wegen ischämischem Schlaganfall/TIA behandelt werden und nach 24-48 Stunden Standard-EKG-Untersuchung keine Anzeichen von Vorhofflimmern gezeigt haben

I: Erweiterte ambulante EKG-Aufzeichnung, mindestens 2 getrennte Aufzeichnungen von jeweils 14 Tagen im Abstand von 2-4 Monaten

C: Schwedische Standard-EKG-Untersuchung, kontinuierliches EKG für 24-48 Stunden

O: Zusammengesetzter Endpunkt aus rezidivierendem Schlaganfall, Gesamtmortalität und intrazerebraler Blutung

Für das Jahr 2020 betrug das Durchschnittsalter der schwedischen Schlaganfallpatienten 75 Jahre, wobei das Durchschnittsalter der Frauen höher war. Wie epidemiologische Studien und Screening-Studien bestätigen, hängt die Inzidenz von Vorhofflimmern stark vom Alter ab. Das für diese Studie gewählte Cut-off-Alter von 70 Jahren wird drei Viertel der Schlaganfallpatienten umfassen, die auf diejenigen mit dem höchsten Risiko für Vorhofflimmern abzielen. Ein höheres Alter impliziert jedoch ein Risiko für eine geringere Compliance bei EKG-Aufzeichnungen. Dies wurde bei der Auswahl des EKG-Geräts berücksichtigt. Daher wird davon ausgegangen, dass das gewählte Grenzalter für die Aufnahme den Ertrag der EKG-Untersuchung, den Nutzen der OAK-Behandlung und das Schlaganfallrisiko bei Erkennung von Vorhofflimmern und das erwartete Maß an Compliance mit Verfahren und Behandlung im Zusammenhang mit der Studie in Einklang bringt.

Die EKG-Untersuchung im Kontrollarm basiert auf den Mindestempfehlungen für die Schlaganfallversorgung, die vom schwedischen Gesundheits- und Sozialamt herausgegeben wurden. Es gibt jedoch mehrere Richtlinien internationaler Gesellschaften, die höhere Ambitionen für diese Untersuchung empfehlen, d. h. längere EKG-Aufzeichnungen. Mehrere schwedische Stroke Units führen EKG-Untersuchungen nach Schlaganfall/TIA mit höheren Ambitionen durch als in den nationalen Mindestempfehlungen angegeben, in der Annahme, dass diese Untersuchungen dem Patienten mehr Nutzen bringen. Das Studiendesign ist so berechnet, dass es einen deutlichen Unterschied zwischen der Kontroll- und der Interventionsgruppe gibt, um das mögliche Problem mit einem zu schwachen Ergebnis zu überwinden, das aus einer früheren Studie auf diesem Gebiet berichtet wurde.

Pläne und Methoden für die Pilotstudie An der Pilotstudie werden fünf bis sechs bereits rekrutierte Patienten einschließlich Stroke Units teilnehmen. Die Pilotstudie soll 200-300 Patienten umfassen, mit dem Ziel, die Durchführbarkeit des Studienmanagements, den Patienteneinschluss, die Einschlussrate, EKG-Aufzeichnungen, den Fluss von EKG-Daten und die kurzfristige Nachsorge positiver EKG-Befunde zu bewerten.

Parallel zur Pilotstudie wird eine umfassende digitale Umfrage zur EKG-Untersuchungspraxis durchgeführt, die alle schwedischen Stroke Units abdeckt. Diese Umfrage wird ab September 2021 an die Stroke Units versendet. Das Ergebnis der Umfrage wird einen vollständigen und aktuellen Überblick über die klinische Praxis geben und die Möglichkeit bieten, geeignete Standorte für die Hauptstudie zu identifizieren.

Im Jahr 2020 wurden 28 000 Patienten in das nationale Schlaganfallregister für Schlaganfall oder TIA aufgenommen, und drei Viertel dieser Patienten waren 70 Jahre oder älter. Die Pilot- und Hauptstudie sollen zwischen 2021 und 2024 3300 Patienten umfassen.