Atrieflimmerscreening etter iskemiske cerebrovaskulære hendelser (AF-SPICE)

Formål og mål

Formålet med studien er å studere den prognostiske effekten av EKG-undersøkelse etter hjerneslag eller TIA.

Målet er å undersøke om utvidet EKG-screening etter hjerneslag sammenlignet med standard EKG-screening reduserer forekomsten av det primære sammensatte endepunktet av hjerneslag, død og intrakraniell blødning hos pasienter med hjerneslag eller forbigående iskemisk angrep (TIA). Sekundære mål inkluderer effekter på større blødninger, hjerteinfarkt, pacemakerimplantasjon, forekomst av atrieflimmer, oral antikoagulasjonsbehandling (OAC) og kostnadseffektivitet.

Kartlegging av feltet Iskemisk hjerneslag er en av de viktigste årsakene til dødelighet over hele verden, og en hovedårsak bak varig uførhet hos voksne. Atrieflimmer (AF) er den mest utbredte permanente klinisk relevante arytmien med en kraftig økende forekomst med økende alder. Atrieflimmer er også en av de sterkeste risikofaktorene for hjerneslag. Den økte hjerneslagrisikoen forbundet med AF kan reduseres markant ved OAC-behandling.

Dessverre er AF paroksysmal og asymptomatisk hos en betydelig andel av pasientene, noe som fører til lavere deteksjonsrater og en tilsvarende andel av slagoverlevere med en ubehandlet risikofaktor og høyere risiko for tilbakefall av hjerneslag. Av denne grunn er det allment anbefalt å ta EKG-registreringer hos pasienter som lider av hjerneslag og TIA for å oppdage tidligere udiagnostisert AF.

Til tross for dette er det så langt ikke rapportert noen studier som gir bevis på fordelen med EKG AF-screening når det gjelder redusert tilbakefall av slag og dødelighet etter en hjerneslaghendelse. Imidlertid har flere studier rapportert utbyttet av ny AF-diagnose hos slag/TIA-pasienter som bruker forskjellige EKG-registreringsstrategier i forskjellige populasjoner.

Kunnskapsgapet om mulige fordeler og kostnadseffektivitet av EKG-undersøkelser etter hjerneslag/TIA har ført til stor variasjon i internasjonale anbefalinger, en situasjon som medfører usikkerhet blant beslutningstakere, profesjonen og pasientene. Variasjonen i anbefalinger fra ulike samfunn har uvanlige proporsjoner. Det er også stor variasjon i klinisk praksis mellom ulike slagenheter i Sverige.

Videre, siden størrelsen på nettogevinsten (eller nettoskaden) av EKG-undersøkelsen ennå ikke er kjent, legges det i dag omfattende kliniske ressurser så vel som pasientinnsats i disse EKG-undersøkelsene uten å vite om fordelen for pasienten eller kostnadseffektiviteten.

Forskningside

Studien vil sammenligne gjeldende standard EKG-undersøkelse etter hjerneslag/TIA med en utvidet EKG-undersøkelsesstrategi og sammenligne langtidsprognose når det gjelder harde kliniske endepunkter blant deltakerne.

P: Pasienter i alderen minst 70 år behandlet i svenske slagenheter for iskemisk hjerneslag/TIA som etter 24-48 timer med standard EKG-undersøkelse ikke har vist tegn til atrieflimmer

I: Forlenget EKG ambulant registrering, minst 2 separate opptak med 14 dager hver med 2-4 måneders mellomrom

C: standard svensk EKG-undersøkelse, kontinuerlig EKG i 24-48 timer

O: Sammensatt endepunkt for tilbakevendende hjerneslag, dødelighet av alle årsaker og intracerebral blødning

For år 2020 var gjennomsnittsalderen for svenske slagpasienter 75 år, med en høyere gjennomsnittsalder blant kvinner. Forekomst av AF er sterkt relatert til alder som bekreftet i epidemiologiske studier og i screeningstudier. Den valgte grensealderen på 70 år for denne studien vil inkludere tre fjerdedeler av slagpasienter som retter seg mot de med høyest risiko for AF. Høyere alder innebærer imidlertid en risiko for lavere etterlevelse av EKG-registreringer. Dette er tatt hensyn til ved valg av EKG-apparat. Derfor anses den valgte grensealderen for inkludering å balansere utbyttet av EKG-undersøkelsen, fordelen ved OAC-behandling og slagrisiko hvis AF blir oppdaget og forventet grad av etterlevelse av prosedyrer og behandling relatert til studien.

EKG-undersøkelsen i kontrollarmen er basert på minimumsanbefalingene for slagomsorg utstedt av det svenske helse- og velferdsstyret. Det er imidlertid flere retningslinjer fra internasjonale samfunn som anbefaler høyere ambisjoner for denne undersøkelsen, det vil si lengre EKG-opptak. Flere svenske slagenheter iverksetter EKG-undersøkelser etter hjerneslag/TIA med ambisjoner høyere enn de som står i nasjonale minimumsanbefalinger, forutsatt at disse undersøkelsene vil gi mer nytte for pasienten. Studiedesignet er beregnet for å gi en markant forskjell mellom kontroll- og intervensjonsgruppene for å overvinne det mulige problemet med et underkraftig resultat rapportert fra en tidligere studie i feltet.

Planer og metoder for pilotstudie Pilotstudien vil engasjere fem til seks pasientinkludert slagenheter som allerede er rekruttert. Pilotstudien er planlagt å inkludere 200-300 pasienter med mål om å evaluere gjennomførbarhet av studieledelse, pasientinkludering, inklusjonsrate, EKG-registreringer, flyt av EKG-data og korttidsoppfølging av positive EKG-funn.

Parallelt med pilotstudien vil det bli gjennomført en omfattende, digital undersøkelse om EKG-undersøkelsespraksis som dekker alle svenske slagenheter. Denne undersøkelsen vil bli sendt til slagenhetene med oppstart i september 2021. Resultatet av undersøkelsen vil gi et fullstendig og oppdatert syn på klinisk praksis og en mulighet til å identifisere egnede steder for hovedforsøket.

I løpet av 2020 var det 28 000 pasienter inkludert i nasjonalt slagregister for hjerneslag eller TIA, og tre fjerdedeler av disse pasientene var 70 år eller eldre. Pilot- og hovedstudien er planlagt å inkludere 3300 pasienter i løpet av 2021-2024.