Badanie przesiewowe migotania przedsionków po zdarzeniach mózgowo-naczyniowych po niedokrwieniu (AF-SPICE)

Cel i cele

Celem badania jest zbadanie prognostycznego wpływu badania EKG po udarze mózgu lub TIA.

Celem jest zbadanie, czy rozszerzone badanie przesiewowe EKG po udarze w porównaniu ze standardowym badaniem przesiewowym EKG zmniejsza częstość występowania pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego, jakim jest udar mózgu, zgon i krwawienie wewnątrzczaszkowe u pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA). Cele drugorzędne obejmują wpływ na poważne krwawienia, zawał mięśnia sercowego, wszczepienie stymulatora serca, częstość występowania migotania przedsionków, leczenie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (OAC) i efektywność kosztową.

Badanie terenowe Udar niedokrwienny mózgu jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności na świecie i główną przyczyną trwałej niepełnosprawności dorosłych. Migotanie przedsionków (AF) jest najczęściej występującą trwałą, istotną klinicznie arytmią, której częstość gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem. Migotanie przedsionków jest również jednym z najsilniejszych czynników ryzyka udaru mózgu. Zwiększone ryzyko udaru związane z AF można znacznie zmniejszyć poprzez leczenie OAC.

Niestety, AF jest napadowe i bezobjawowe u znacznej części pacjentów, co prowadzi do niższych wskaźników wykrywalności i podobnego odsetka osób, które przeżyły udar, z nieleczonym czynnikiem ryzyka i wyższym ryzykiem nawrotu udaru. Z tego powodu powszechnie zaleca się wykonywanie zapisu EKG u pacjentów po udarze mózgu i TIA w celu wykrycia wcześniej niezdiagnozowanego AF.

Mimo to dotychczas nie zgłoszono żadnego badania, które dostarczyłoby dowodów na korzyści płynące z przesiewowego badania EKG AF pod względem zmniejszenia nawrotów udaru mózgu i śmiertelności po incydencie udarowym. Jednak kilka badań wykazało skuteczność nowej diagnostyki AF u pacjentów z udarem/TIA przy użyciu różnych strategii zapisu EKG w różnych populacjach.

Luka w wiedzy na temat możliwych korzyści i opłacalności badania EKG po udarze/TIA doprowadziła do znacznego zróżnicowania międzynarodowych zaleceń, co powoduje niepewność wśród decydentów, przedstawicieli zawodów medycznych i pacjentów. Zróżnicowanie zaleceń różnych towarzystw ma niezwykłe proporcje. Istnieją również duże różnice w praktyce klinicznej między różnymi oddziałami udarowymi w Szwecji.

Ponadto, ponieważ wielkość korzyści netto (lub szkód netto) badania EKG nie jest jeszcze znana, obecnie w te badania EKG wkłada się znaczne zasoby kliniczne, a także wysiłek pacjentów, nie znając korzyści dla pacjenta ani opłacalności.

Pomysł na badania

W badaniu porównane zostaną obecne standardowe badania EKG po udarze/TIA z rozszerzoną strategią badania EKG oraz porównane zostaną długoterminowe rokowania pod względem twardych klinicznych punktów końcowych wśród uczestników.

P: Pacjenci w wieku co najmniej 70 lat leczeni na szwedzkich oddziałach udarowych z powodu udaru niedokrwiennego/TIA, u których po 24-48 godzinach standardowego badania EKG nie wykazano objawów migotania przedsionków

I: Rozszerzony ambulatoryjny zapis EKG, co najmniej 2 oddzielne zapisy po 14 dni każdy w odstępie 2-4 miesięcy

C: standardowe szwedzkie badanie EKG, ciągłe EKG przez 24-48 godzin

O: Złożony punkt końcowy obejmujący nawracający udar mózgu, śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny i krwawienie śródmózgowe

W roku 2020 średni wiek szwedzkich pacjentów z udarem wynosił 75 lat, przy czym średni wiek był wyższy wśród kobiet. Częstość występowania AF jest silnie związana z wiekiem, co potwierdzają badania epidemiologiczne i badania przesiewowe. Wybrany dla tego badania wiek graniczny wynoszący 70 lat obejmie trzy czwarte pacjentów po udarze mózgu, skierowanych do osób z grupy największego ryzyka AF. Jednak wyższy wiek wiąże się z ryzykiem mniejszej zgodności z zapisami EKG. Zostało to wzięte pod uwagę przy wyborze urządzenia EKG. W związku z tym uznaje się, że wybrany wiek graniczny do włączenia równoważy wydajność badania EKG, korzyści z leczenia OAC i ryzyko udaru mózgu w przypadku wykrycia AF oraz oczekiwany poziom przestrzegania procedur i leczenia związanego z badaniem.

Badanie EKG w ramieniu kontrolnym opiera się na minimalnych zaleceniach dotyczących leczenia udaru, wydanych przez szwedzką radę ds. zdrowia i opieki społecznej. Istnieje jednak kilka wytycznych towarzystw międzynarodowych, które zalecają większe ambicje tego badania, tj. dłuższe zapisy EKG. Kilka szwedzkich oddziałów udarowych wdraża badania EKG po udarze/TIA z ambicjami wyższymi niż określone w krajowych zaleceniach minimalnych, zakładając, że badania te przyniosą pacjentowi więcej korzyści. Projekt badania jest obliczony tak, aby dać wyraźną różnicę między grupą kontrolną a grupą interwencyjną, aby przezwyciężyć możliwy problem z niedostatecznym wynikiem zgłoszonym w poprzednim badaniu w terenie.

Plany i metody badania pilotażowego Badanie pilotażowe obejmie od pięciu do sześciu pacjentów, w tym oddziały udarowe, które już zostały zrekrutowane. Planuje się, że badanie pilotażowe obejmie 200-300 pacjentów w celu oceny wykonalności zarządzania badaniem, włączenia pacjentów, wskaźnika włączenia, zapisów EKG, przepływu danych EKG i krótkoterminowej obserwacji pozytywnych wyników EKG.

Równolegle z badaniem pilotażowym zostanie przeprowadzona kompleksowa, cyfrowa ankieta dotycząca praktyki badania EKG, obejmująca wszystkie szwedzkie oddziały udarowe. Ta ankieta będzie wysyłana do oddziałów udarowych od września 2021 r. Wynik ankiety da pełny i aktualny obraz praktyki klinicznej oraz umożliwi identyfikację odpowiednich ośrodków do badania głównego.

W 2020 r. w krajowym rejestrze udarów mózgu lub TIA znajdowało się 28 000 pacjentów, a trzy czwarte tych pacjentów było w wieku 70 lat lub starszych. Planuje się, że badanie pilotażowe i główne obejmie 3300 pacjentów w latach 2021-2024.