- ICH GCP
- US-Register für klinische Studien
- Klinische Studie NCT06371950
Darmmikrobiom in der Orthopädie (GUMBO)
Darmmikrobiom in der Orthopädie: Wirkung von Probiotika auf die anfängliche Implantatmigration und Gelenkentzündung nach einem vollständigen Knieersatz
Patienten, die sich einer Kniegelenkersatzoperation unterziehen, leiden regelmäßig unter Gelenkschmerzen und einer beeinträchtigten Knochenqualität, was zu einer Lockerung des Implantats und periprothetischen Frakturen führt. Die Rolle des Darmmikrobioms, also der Ansammlung von Bakterien und anderen Mikroben im menschlichen Magen-Darm-Trakt, wird gerade erst erkannt, einschließlich seiner möglichen Auswirkungen auf Schmerzen, Infektionen und Lockerung nach einem vollständigen Gelenkersatz. Antibiotika werden in der orthopädischen Chirurgie regelmäßig eingesetzt, um das Infektionsrisiko zu verringern. Sie schädigen jedoch auch die Darmflora und verringern ihre potenziell positiven Wirkungen. Probiotika können eine Rolle bei der Verbesserung der Knochenqualität und der Verringerung von Synovialentzündungen nach einer Gelenkersatzoperation spielen. In dieser Studie wird der mögliche Zusammenhang zwischen der Verwendung von Probiotika und der Implantatmigration, der Knochendichte und den Patientenergebnissen untersucht.
Bei dieser Studie handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studie, in der der Einsatz von Probiotika mit Placebo bei Frauen nach der Menopause verglichen wird, die sich einem primären Knie-Totalersatz unterziehen. Die wichtigsten Fragen, die beantwortet werden sollen, sind:
- um die Implantatmigration zwischen den Gruppen vom Ausgangswert bis sechs Wochen nach der Operation zu vergleichen
- um die Knochendichte und Gelenkentzündungen zwischen den Gruppen vom Ausgangswert bis sechs Wochen nach der Operation zu vergleichen
- um die Zusammensetzung des Darmmikrobioms und die vom Patienten berichteten Ergebnismessungen zwischen den Gruppen vom Ausgangswert bis sechs Wochen nach der Operation zu vergleichen
Studienübersicht
Status
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Detaillierte Beschreibung
Die Teilnehmer nehmen drei Wochen vor der Operation bis sechs Wochen nach der Operation einmal täglich ein Probiotikum (DE111®) oder ein Placebo ein. Folgendes wird zu Studienbeginn und nach 6 Wochen abgeschlossen:
- Blut Arbeit
- Sammlung von Stuhlproben
- MRSA-Abstrich
- Vom Patienten berichtete Ergebnismaße
- CT-Bildgebungsscan
Darüber hinaus wird Folgendes durchgeführt:
- Intraoperative Flüssigkeits- und Gewebesammlung
- Positronenemissionstomographie-Magnetresonanztomographie (PET-MRT)-Scan 6 Wochen nach der Operation
Die Forscher werden die Probiotika- und Placebogruppen auf signifikante Unterschiede in der Implantatstabilität, Knochenqualität, Entzündung, Zusammensetzung des Darmmikrobioms und Schmerzen vergleichen.
Studientyp
Phase
- Unzutreffend
Kontakte und Standorte
Studienorte
-
-
Ontario
-
London, Ontario, Kanada, N6A 5A5
- London Health Sciences Centre
-
-
Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
- Erwachsene
- Älterer Erwachsener
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Beschreibung
Einschlusskriterien:
- Unterzeichnete Einverständniserklärung, die vor allen studienbezogenen Aktivitäten eingeholt wurde
- Postmenopausale Patientinnen des London Health Sciences Centre (LHSC) im Alter von 55–75 Jahren
- Es ist geplant, sich wegen Arthrose einem primären Knie-Totalersatz zu unterziehen
Ausschlusskriterien:
- Die bereitgestellten Fragebögen können nicht verstanden und nicht beantwortet werden
- Männliches Geschlecht
- Entzündliche Arthritis
- Periprothetische Infektion
- Vorherige Operation mit Hardware-Einsatz im Zielknie
- Metabolisches Syndrom
- Entzündliche Darmerkrankung
- Body-Mass-Index <18,5 kg/m2
- Immungeschwächte Erkrankung (z.B. AIDS, Lymphom, Patienten, die sich einer Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden unterziehen)
- Eventuelle Kontraindikationen für die PET-MRT
- Allergie gegen Cephalosporin-Antibiotika
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
- Hauptzweck: Behandlung
- Zuteilung: Zufällig
- Interventionsmodell: Parallele Zuordnung
- Maskierung: Vervierfachen
Waffen und Interventionen
Teilnehmergruppe / Arm |
Intervention / Behandlung |
|---|---|
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Experimental: Probiotisches DE111®
1 Kapsel probiotisches DE111® mit 5 Milliarden KBE Bacillus subtilis, einmal täglich einzunehmen, beginnend 3 Wochen vor der Operation bis 6 Wochen nach der Operation.
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5 Milliarden koloniebildende Einheiten (KBE) pro Tag für 9 Wochen (3 Wochen vor der Operation bis sechs Wochen nach der Operation)
Andere Namen:
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Placebo-Komparator: Placebo
1 Kapsel Placebo, einmal täglich einzunehmen, beginnend 3 Wochen vor der Operation bis 6 Wochen nach der Operation.
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Placebo
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Implantatmigration
Zeitfenster: Ausgangswert: 6 Wochen
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Die Migration der Tibiakomponente über die Zeit wird berechnet, indem die Position der Komponente im Vergleich zum Knochen mittels CT-Bildgebung gemessen wird.
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Ausgangswert: 6 Wochen
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Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Knochendichte
Zeitfenster: Ausgangswert: 6 Wochen
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Volumetrische Knochenmineraldichte im Zeitverlauf, gemessen in den anteromedialen, anterolateralen, posteromedialen und posterolateralen Regionen rund um die Tibiakomponente mittels CT-Bildgebung.
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Ausgangswert: 6 Wochen
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Ausmaß der 18-F-Fluorethyl(2-(2-fluorethoxy)phenyl)-proprionat ([¹⁸F]FEPPA)-Traceraufnahme
Zeitfenster: 6 Wochen
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Größe der standardisierten Aufnahmewerte (SUV) der [¹⁸F]FEPPA-Traceraufnahme in der Synovia, gemessen mittels PET-MRT.
SUV wird anhand der mittleren Signalintensität, des Körpergewichts und der zerfallskorrigierten injizierten Dosis berechnet.
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6 Wochen
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Andere Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Veterans Rand 12-Punkte-Gesundheitsumfrage (VR-12)
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Vom Patienten berichtete Ergebnismessung zur Beobachtung des körperlichen und geistigen Gesundheitszustands des Patienten.
Enthält 12 Fragen zu 8 Gesundheitsbereichen: körperliche Funktionsfähigkeit, Rolleneinschränkungen aufgrund körperlicher Gesundheit, körperliche Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziales Funktionieren, Rolleneinschränkungen aufgrund emotionaler Probleme und psychische Gesundheit.
Für jede Domäne liegen die Werte zwischen 0 und 100, wobei höhere Werte auf eine bessere gesundheitsbezogene Lebensqualität hinweisen.
Die Mindestpunktzahl beträgt 0, was den niedrigsten Grad an Gesundheit oder Wohlbefinden angibt, und die Höchstpunktzahl beträgt 100, was den höchsten Grad an Gesundheit oder Wohlbefinden angibt.
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präoperativ, 6 Wochen
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EuroQol-5D (EQ-5D)
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Vom Patienten berichtetes Ergebnismaß zur Beurteilung der Lebensqualität auf einer Skala von 0 (am schlechtesten) bis 100 (am besten).
Höhere Werte weisen auf eine bessere Lebensqualität hin.
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präoperativ, 6 Wochen
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Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC)
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Vom Patienten berichtetes Ergebnismaß zur Beurteilung von Funktion, Schmerz und Steifheit auf einer Skala von 0 (bessere Funktion/Schmerz/Steifheit) bis 100 (schlechtere Funktion/Schmerz/Steifheit).
Höhere Werte weisen auf stärkere Schmerzen, Steifheit und funktionelle Einschränkungen hin.
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präoperativ, 6 Wochen
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Maß für intermittierende und konstante Arthroseschmerzen (ICOAP)
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Vom Patienten berichteter Fragebogen zur Beurteilung der Erfahrung mit konstanten und intermittierenden Schmerzen auf einer Skala von 0 (keine Schmerzen) bis 4 (extreme Schmerzen).
Ein höherer Wert weist auf stärkere Schmerzen hin.
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präoperativ, 6 Wochen
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Globale Patientenbewertung (PGA)
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Vom Patienten angegebene Skalafrage zur Messung der globalen Krankheitsaktivität in einem Bereich von 0 (sehr gut) bis 10 (sehr schlecht).
Eine höhere Punktzahl weist auf einen schlechteren Zustand hin.
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präoperativ, 6 Wochen
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Aktivitätsbewertung der University of California, Los Angeles (UCLA).
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Vom Patienten berichtetes Ergebnismaß zur Beurteilung des Aktivitätsniveaus des Patienten.
Enthält eine 10-stufige Skala, wobei 1 für einen Patienten steht, der inaktiv und von anderen abhängig ist, bis 10 für einen Patienten, der regelmäßig Schlagsportarten betreibt.
Eine höhere Punktzahl weist auf ein höheres Aktivitätsniveau hin.
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präoperativ, 6 Wochen
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Oxford Knee Score – Englisch für Kanada
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Vom Patienten berichtetes Ergebnismaß zur Beurteilung des Funktionsniveaus, der Aktivitäten des täglichen Lebens und der Auswirkungen von Schmerzen in den letzten vier Wochen, gemessen mit jeweils 12 Fragen auf einer Skala von 0 (schlechtestes Ergebnis) bis 4 (bestes Ergebnis).
Eine höhere Punktzahl stellt ein besseres Ergebnis dar, wobei die Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 48 liegt
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präoperativ, 6 Wochen
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Knee Society Score (KSS)
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Funktionelles Ergebnismaß.
Enthält 5 Abschnitte, in denen die Symptome des Patienten (keine bis schwerwiegend), die Zufriedenheit (sehr zufrieden bis sehr unzufrieden), die Erwartungen (zu hoch bis zu niedrig), funktionelle Aktivitäten und freiwillige Knieaktivitäten gemessen werden.
Funktionelle Aktivitäten werden in Gehen und Stehen (mit oder ohne Hilfsmittel und deren Dauer), Standardaktivitäten (keine Anstrengung, die man nicht tun kann) und fortgeschrittene Aktivitäten (keine Anstrengung, die man nicht tun kann) unterteilt.
Bei diskretionären Knieaktivitäten wird der Schwierigkeitsgrad bei den drei wichtigsten Aktivitäten für den Patienten gemessen (keine Mühe oder keine Aktivität).
Höhere Werte weisen auf bessere Ergebnisse für den Patienten hin.
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präoperativ, 6 Wochen
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Vorhandensein von MRSA
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Abstrichprobe von Methicillin-resistentem Staphylococcus Aureus (MRSA) zur Verfügung.
Das Vorhandensein von MRSA wird im Laufe der Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
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präoperativ, 6 Wochen
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Mikrobielle Vielfalt – Taxonomische Unterschiede
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Stuhlprobe zur Verfügung.
Aus den Proben wird mikrobielle DNA für die Sequenzierung der 16S-ribosomalen Ribonukleinsäure (rRNA) extrahiert, damit eine Taxonomie zugeordnet werden kann.
Der Shannon-Index für mikrobielle Diversität wird berechnet und zur Bestimmung taxonomischer Unterschiede in der Zusammensetzung und Diversität innerhalb und zwischen Proben verwendet.
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präoperativ, 6 Wochen
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Mikrobielle Vielfalt – taxonomische Korrelation
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Stuhlprobe zur Verfügung.
Aus den Proben wird mikrobielle DNA für die Sequenzierung der 16S-ribosomalen Ribonukleinsäure (rRNA) extrahiert, damit eine Taxonomie zugeordnet werden kann.
Es werden taxonomische Korrelationen zu anderen klinischen Daten und Metadaten in der Studie ermittelt.
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präoperativ, 6 Wochen
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Fragebogen zu Ernährung und Nahrungsergänzungsmitteln
Zeitfenster: präoperativ
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Von Patienten gemeldeter Fragebogen, der die Konsumgewohnheiten von Probiotika und Nahrungsergänzungsmitteln sowie Magen-Darm-Symptome erfasst.
Der Verzehr fermentierter Lebensmittel oder Getränke, die lebende Bakterien enthalten, wird mit einer Wertung von 0 (kein Verzehr) bis 3 (täglicher Verzehr) bewertet, wobei eine höhere Punktzahl auf einen höheren Verzehr lebender Bakterien hinweist.
Der Verzehr von Vitaminen und Probiotika wird von 0 (kein Verzehr) bis 3 (täglicher Verzehr) bewertet, wobei ein höherer Wert auf einen höheren Verzehr von Vitaminen und Probiotika hinweist.
Sieben gastrointestinale Symptome werden von 0 (keine) bis extrem (4) bewertet, mit einer Höchstpunktzahl von 28.
Ein höherer Wert weist auf schlimmere Magen-Darm-Symptome hin.
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präoperativ
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Histopathologie
Zeitfenster: intraoperativ
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Synovial- und Tibiaplateau-Proben werden intraoperativ entnommen und auf Synovitis eingestuft.
Intimahyperplasie, subsynoviales Infiltrat, Fibrose, Fibrinablagerung, perivaskuläres Ödem und Vaskularisation werden auf einer Skala von 0 (keine) bis 3 (schwerwiegend) bewertet.
Ein höherer Wert weist auf eine stärkere Synovialentzündung hin, wobei der Gesamtwert zwischen 0 und 18 liegt.
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intraoperativ
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Immunhistochemie
Zeitfenster: intraoperativ
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Synovial- und Tibiaplateau-Proben werden intraoperativ entnommen und die Anzahl der Makrophagen pro mm² bestimmt.
Eine höhere Zahl weist auf eine stärkere Synovialentzündung hin.
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intraoperativ
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Entzündlicher Blutmarker: C-reaktives Protein
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Gehalt an C-reaktivem Protein (CRP) wird gemessen (mg/ml) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte CRP-Werte sind ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Interleukin-1B
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Interleukin-1B-Spiegel (IL-1β) wird gemessen (pg/ml) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte IL-1β-Spiegel sind ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Interleukin-6
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Interleukin-6-Spiegel (IL-6) wird gemessen (pg/ml) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte IL-6-Werte sind ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Interleukin-8
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Interleukin-8-Spiegel (IL-8) wird gemessen (pg/ml) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte IL-8-Spiegel sind ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Tumornekrosefaktor Alpha
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Die Konzentrationen des Tumornekrosefaktors Alpha (TNF-α) werden gemessen (pg/ml) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte TNF-α-Spiegel sind ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Erythrozytensedimentationsrate
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) wird gemessen (mm/h) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Eine erhöhte ESR ist ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Alkalische Phosphatase
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Gehalt an alkalischer Phosphatase (ALP) wird gemessen (Einheiten/L) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte ALP-Werte können auf eine Entzündung hinweisen und können in Zeiten erhöhter Knochenumgestaltung oder Geweberegeneration auftreten.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündungsmarker im Blut: Kalzium
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Kalziumspiegel wird gemessen (mmol/l) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Ein niedriger Kalziumspiegel ist ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Albumin
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Albuminspiegel wird gemessen (g/l) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Bei Erkrankungen, die mit einer Entzündung einhergehen, wird häufig ein verringerter Albuminspiegel beobachtet.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Urat
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Harnsäurespiegel wird gemessen (μmol/L) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte Uratwerte sind ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündungsmarker im Blut: Gesamtprotein
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Gesamtproteingehalt wird gemessen (g/l) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte Proteinwerte können auf eine Entzündung hinweisen.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Kreatinin
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Kreatininspiegel wird gemessen (μmol/L) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte Kreatininwerte können auf eine Entzündung hinweisen.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündungsmarker im Blut: Vitamin D
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Vitamin-D-Spiegel wird gemessen (nmol/l) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Ein verringerter Vitamin-D-Spiegel ist ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Anzahl der weißen Blutkörperchen
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Gehalt an weißen Blutkörperchen (WBC) wird gemessen (Zellen/μl) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte Leukozytenwerte sind ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Anzahl der roten Blutkörperchen
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Gehalt an roten Blutkörperchen (RBC) wird gemessen (Zellen/μl) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Ein verringerter RBC-Spiegel ist ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Hämoglobinkonzentration
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Die Hämoglobinkonzentration (Hgb) wird gemessen (g/L) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Eine verminderte Hgb-Konzentration ist ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Hämatokrit-Prozentsatz
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Der Hämatokrit-Prozentsatz (Hct) wird gemessen (%) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Ein verringerter Hct-Prozentsatz ist ein Indikator für eine Entzündung.
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präoperativ, 6 Wochen
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Entzündlicher Blutmarker: Thrombozytenzahl
Zeitfenster: präoperativ, 6 Wochen
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Die Teilnehmer stellen eine Blutprobe zur Verfügung.
Die Thrombozytenzahl wird gemessen (Zellen/μl) und über die Zeit und zwischen den Gruppen verglichen.
Erhöhte Thrombozytenzahlen sind ein Indikator für eine Entzündung
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präoperativ, 6 Wochen
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Mitarbeiter und Ermittler
Sponsor
Ermittler
- Hauptermittler: Brent Lanting, BESc, MD, London Health Sciences Centre Research Institute OR Lawson Research Institute of St. Joseph's
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Geschätzt)
Primärer Abschluss (Geschätzt)
Studienabschluss (Geschätzt)
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Tatsächlich)
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Tatsächlich)
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
Mehr Informationen
Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie
Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen
Andere Studien-ID-Nummern
- 123608
Plan für individuelle Teilnehmerdaten (IPD)
Planen Sie, individuelle Teilnehmerdaten (IPD) zu teilen?
Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
Produkt, das in den USA hergestellt und aus den USA exportiert wird
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