Xpert Ultra y Xpert HIV-VL en personas que viven con el VIH

Los diagnósticos sensibles y rápidos en el punto de atención deberían mejorar los resultados del tratamiento de la TB; sin embargo, las pruebas que cumplen con estos criterios no han estado disponibles hasta hace poco, especialmente en las PVVIH. Las PVVIH a menudo tienen enfermedad de TB en etapa temprana en el momento del inicio del TAR y esputo paucibacilar. La prueba de primera línea actual para la TB es Xpert MTB/RIF, que utiliza la plataforma GeneXpert y se implementa principalmente en laboratorios de referencia centralizados (Clouse et al., 2012; Hanrahan et al., 2015). Este enfoque tiene dos limitaciones principales: 1) la colocación de los instrumentos en el paciente lejano probablemente socava su impacto clínico potencial; 2) Xpert MTB/RIF tiene una sensibilidad subóptima en PVVIH 3) la plataforma GeneXpert se usa principalmente solo para pruebas de TB y no para otros ensayos como Xpert HIV-1 Viral Load (VL).

Xpert MTB/RIF ha sido reemplazado por Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra), que promete aumentar la velocidad y la sensibilidad del diagnóstico de TB. Si bien Xpert Ultra sin duda mejorará la detección de pacientes sintomáticos, su mayor beneficio incremental probablemente surgirá en pacientes con baja carga bacilar (p. ej., pacientes con VIH no seleccionados que inician TAR). Por lo tanto, Xpert Ultra tiene el potencial de alterar la forma en que se diagnostica la TB en las PVVIH al detectar la TB antes de que la enfermedad tenga la posibilidad de progresar y antes de que se produzca una transmisión sustancial. Los investigadores, además de Xpert Ultra en esputo, también realizarán pruebas de TB utilizando la prueba LAM de flujo lateral urinario (LF), que puede detectar micobacterias en pacientes con PVVIH asintomáticos (Lawn et al., 2011). Además, los investigadores también realizarán Xpert Ultra y Fujifilm SILVAMP (FujiLAM) en orina en iniciadores de ART. Se realizará un muestreo oral que incluye el uso de Ultra en hisopos de lengua y lavados orales, también se explorará la prueba PCR interna MGIT960 cultivo líquido de PVVIH (iniciadores de ART) como parte de la investigación preliminar, así como el uso de firmas de ARN sanguíneo para TB diagnóstico.

Estas nuevas investigaciones de prueba son exploratorias y los resultados aún no se utilizarán para el tratamiento de pacientes. Este estudio abordará las siguientes preguntas de investigación: (1) ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad para cada enfoque, en general y después de la estratificación por carga viral/CD4, y (2) ¿Cuál es la proporción de pacientes que no pudieron expectorar esputo? por pruebas no basadas en esputo?

Sin embargo, la utilidad polivalente de la plataforma de hardware GeneXpert está prácticamente inexplorada hasta el momento a pesar del despliegue generalizado de máquinas. Actualmente, la prueba de CV del VIH se realiza en Sudáfrica de acuerdo con las pautas nacionales de tratamiento del VIH, que recomiendan medir la CV del VIH cada seis meses durante el primer año de tratamiento y, posteriormente, anualmente. La prueba de CV del VIH implica la recolección de una muestra de sangre, su transporte a un laboratorio centralizado para la cuantificación de la CV, la notificación del resultado a la clínica y la devolución de la llamada al paciente. Si se encuentra que la CV del VIH supera los 1000 genomas por ml, es posible que el paciente no cumpla con el TAR prescrito o que tenga un VIH resistente a los medicamentos y, ahora que se ha confirmado una falla en la supresión virológica, se le puede pedir al paciente que administre una segunda muestra de sangre para la prueba de susceptibilidad a los medicamentos y se puede programar una visita de asesoramiento para mejorar la adherencia del paciente. Sin embargo, hay una gran cantidad de discrecionalidad en las clínicas locales en cuanto a lo que constituye un fracaso virológico y los pacientes con una CV aumentada aún pueden recibir estas intervenciones, incluso si están por debajo del umbral de 1000 genomas por ml. Los investigadores también tienen la intención de realizar la prueba Xpert HIV-1 VL y, en comparación con los pacientes que reciben el estándar de atención de la prueba centralizada de VL, evaluar la proporción de pacientes sin supresión virológica que son derivados a una intervención de seguimiento (DST y /o asesoramiento de adherencia).

Los investigadores proponen un estudio que implemente Xpert Ultra (en PVVIH no seleccionadas) y Xpert HIV-1 VL (en PVVIH en TAR) en Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Además, se examinará la viabilidad polivalente de la plataforma GeneXpert, el tiempo hasta el resultado y el tratamiento (Xpert Ultra y LF LAM) y el efecto sobre las intervenciones para mejorar la VL (Xpert HIV-1 VL).