Una comparación del cumplimiento entre el parche de clonidina y la metildopa para el tratamiento de la hipertensión crónica en el embarazo

Propósito del estudio:

El propósito de este ensayo clínico aleatorizado de etiqueta abierta es comparar el parche de clonidina (Catapres-TTS®) y la metildopa administrada por vía oral (Aldomet®) durante un período de 4 semanas para el cumplimiento en mujeres embarazadas entre 14 y 28 semanas de gestación. Además, este estudio evaluará el control de la presión arterial (PA), la tolerabilidad del paciente y el desarrollo de efectos secundarios de cada medicamento. Los pacientes serán aleatorizados alternativamente para recibir metildopa (estándar de atención) o parche de clonidina.

Hipótesis:

La clonidina es un agente antihipertensivo eficaz con un mecanismo de acción similar al de la metildopa. La clonidina transdérmica puede proporcionar un mejor perfil de cumplimiento, un control adecuado de la PA y, por lo tanto, puede usarse como una alternativa a la metildopa para el tratamiento de la CHTN en el embarazo.

El resultado primario del estudio es el cumplimiento del paciente. El cumplimiento se medirá a través del diario del paciente, la puntualidad en la asistencia a las citas y el recuento de pastillas/parches en cada visita. El cumplimiento general se calculará durante un período de estudio de 4 semanas agregando puntos de cumplimiento para cada visita, como se describe en la hoja de datos.

Los resultados secundarios son:

1. Cambio en la PA arterial media en las semanas 1, 2, 3 y 4 en comparación con la PA inicial en la visita inicial (se utilizará en pacientes que recién comenzaron con medicamentos o en pacientes con PA no controlada al inicio).
2. Efectos secundarios de cada medicamento según lo informado por los pacientes.

Antecedentes y significado

La hipertensión crónica (HTA) afecta del 1 al 5% de los embarazos. Se define como una PA de 140/90 o superior antes de la semana 20 de gestación o más allá de las 12 semanas posparto. La CHTN se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal intrauterina, desprendimiento de placenta y parto por cesárea. La hipertensión leve se define como PA < 150/100 mm Hg y la hipertensión severa como PA > 160/110 mm Hg. Existe una correlación directa de los resultados perinatales adversos con la duración y la gravedad de la NHC en el embarazo. El tratamiento de la CHTN leve en el embarazo no mejora los resultados perinatales y, por lo tanto, la terapia antihipertensiva se reserva solo para la hipertensión moderada a grave.

La metildopa se usa como terapia de primera línea para CHTN en el embarazo. Es un agonista alfa-adrenérgico central que disminuye el flujo de salida simpático periférico y, por lo tanto, produce una disminución de la resistencia periférica y de la PA. No afecta el flujo sanguíneo uteroplacentario ni la hemodinámica fetal. La metildopa es un agente antihipertensivo débil y, a menudo, es necesario aumentar la dosis, la frecuencia y/o agregar otro medicamento para optimizar el control de la PA con el avance de la edad gestacional. Los efectos secundarios de la metildopa incluyen sedación, hipotensión ortostática, edema, aumento de peso, bradicardia y sequedad de boca. En raras ocasiones, se puede observar un empeoramiento de la angina, insuficiencia cardíaca congestiva, pancreatitis, colitis, hiperprolactinemia, depresión de la médula ósea, anemia hemolítica, anticuerpos antinucleares falsos positivos y factor reumatoide.

El uso de varias clases de medicamentos antihipertensivos en el embarazo está limitado debido a los posibles efectos teratogénicos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están contraindicados en el embarazo. El uso de bloqueadores beta y diuréticos es controvertido y hay datos limitados sobre los bloqueadores de los canales de calcio en el embarazo.

La clonidina es un tratamiento antihipertensivo eficaz y está disponible en formas de dosificación oral, parenteral y transdérmica. Aunque las formas orales y parenterales se emplean comúnmente para uso a corto plazo en urgencias hipertensivas, faltan datos sobre su uso en el embarazo. Actúa estimulando los receptores adrenérgicos α2 en el sistema nervioso central (SNC), lo que deprime el flujo de salida del sistema nervioso simpático periférico y, por lo tanto, reduce la PA. La clonidina no está asociada con efectos teratogénicos en el feto. Los estudios de reproducción realizados en conejos a dosis de hasta 3 veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos (MRDHD) de clorhidrato de clonidina no han revelado evidencia de potencial teratogénico o embriotóxico. Se ha estudiado la farmacocinética de la clonidina en el embarazo. La clonidina atravesó la placenta y la concentración fetal es 0,89 del nivel materno. No se han informado efectos secundarios neonatales. La clonidina se metaboliza en el hígado y se excreta sin cambios en la orina.

Los niveles terapéuticos de los fármacos administrados por vía oral se ven afectados por el tiempo de tránsito a través del intestino delgado y la presencia de alimentos y líquidos en el tracto gastrointestinal. La administración transdérmica de fármacos pasa por el metabolismo de primer paso a través del hígado, requiere dosis más pequeñas para lograr efectos terapéuticos y promueve el cumplimiento del paciente. Además, el fármaco se absorbe a través de la piel a una velocidad constante, eliminando los picos y valles asociados con la administración oral. Esto puede resultar en un control más estable de la PA con la administración transdérmica de clonidina. Esto puede ser beneficioso durante el embarazo ya que el tiempo de tránsito gastrointestinal se prolonga significativamente debido a los efectos de la progesterona y las náuseas y los vómitos en el primer trimestre pueden limitar el uso de medicamentos administrados por vía oral. Además, se esperaría un mejor cumplimiento por parte del paciente al evitar la dosificación repetida, como el programa de cuatro veces al día para la metildopa.

La clonidina transdérmica (Catapres-TTS®) es una preparación de clorhidrato de clonidina que se puede liberar y absorber por vía transdérmica durante un período de 7 días. Su perfil de efectos secundarios es similar al de la metildopa, incluidos cansancio, letargo, somnolencia, estreñimiento y sequedad de boca. La hipotensión ortostática ocurre en el 3% de los pacientes con administración oral y no se ha informado con la forma transdérmica. Con los parches de clonidina pueden ocurrir reacciones cutáneas que incluyen enrojecimiento, picazón y oscurecimiento de la piel. En raras ocasiones, pueden presentarse angioedema, bloqueo auriculoventricular, dolor torácico, insuficiencia cardíaca congestiva, hepatitis, trombocitopenia o retención urinaria.

Un estudio de hipertensión en personas no embarazadas del Reino Unido mostró que solo el 40% de los pacientes que comenzaron con un nuevo medicamento antihipertensivo cumplieron seis meses después. No hay datos disponibles sobre el cumplimiento de los medicamentos antihipertensivos en el embarazo, aunque nuestra experiencia anecdótica es de un mejor cumplimiento de los medicamentos en el embarazo en comparación con un estado sin embarazo.

Nuestro estudio determinará las diferencias en el cumplimiento entre los dos fármacos antihipertensivos y proporcionará comparaciones adicionales de la tolerabilidad del paciente y la idoneidad del control de la PA. Esto puede ser de particular valor en mujeres embarazadas que no pueden tolerar la alimentación oral, p. aquellos con hiperémesis gravídica, o en postoperatorio inmediato. Además, brindará información sobre una opción alternativa para el control de la PA, que no ha sido descrita en la literatura obstétrica.

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