Comparaison de la conformité entre le timbre de clonidine et la méthyldopa pour le traitement de l'hypertension chronique pendant la grossesse

But de l'étude:

Le but de cet essai clinique randomisé ouvert est de comparer le timbre de clonidine (Catapres-TTS®) et la méthyldopa administrée par voie orale (Aldomet®) sur une période de 4 semaines pour l'observance chez les femmes enceintes entre 14 et 28 semaines de gestation. De plus, cette étude évaluera le contrôle de la tension artérielle (TA), la tolérance du patient et le développement d'effets secondaires à chaque médicament. Les patients seront alternativement randomisés pour recevoir de la méthyldopa (norme de soins) ou un patch de clonidine.

Hypothèse:

La clonidine est un agent antihypertenseur efficace avec un mécanisme d'action similaire à la méthyldopa. La clonidine transdermique peut fournir un meilleur profil d'observance, un contrôle adéquat de la TA et, par conséquent, peut être utilisée comme alternative à la méthyldopa pour le traitement de la CHTN pendant la grossesse.

Le résultat principal de l'étude est l'observance du patient. La conformité sera mesurée via le journal du patient, la rapidité du respect des rendez-vous et le nombre de pilules/timbres à chaque visite. La conformité globale sera calculée sur une période d'étude de 4 semaines en ajoutant des points de conformité pour chaque visite, comme indiqué dans la fiche technique.

Les résultats secondaires sont :

1. Modification de la TA artérielle moyenne aux semaines 1, 2, 3, 4 par rapport à la TA initiale lors de la visite initiale (elle sera utilisée chez les patients nouvellement commencés à prendre des médicaments ou chez les patients dont la TA n'était pas contrôlée au départ).
2. Effets secondaires de chaque médicament rapportés par les patients.

Contexte et signification

L'hypertension chronique (CHTN) touche 1 à 5 % des grossesses. Elle est définie comme une TA de 140/90 ou plus avant la 20e semaine de gestation ou au-delà de 12 semaines après l'accouchement. Le CHTN est associé à un risque accru de prééclampsie, d'accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérin, de mort fœtale intra-utérine, de décollement placentaire et d'accouchement par césarienne. Une hypertension légère est définie comme une TA < 150/100 mm Hg et une hypertension sévère comme une TA > 160/110 mm Hg. Il existe une corrélation directe entre les issues périnatales indésirables et la durée et la gravité de la CHTN pendant la grossesse. Le traitement du CHTN léger pendant la grossesse n'améliore pas les résultats périnatals et, par conséquent, le traitement antihypertenseur est réservé à l'hypertension modérée à sévère uniquement.

La méthyldopa est utilisée comme traitement de première ligne pour le CHTN pendant la grossesse. C'est un agoniste alpha-adrénergique central qui diminue l'écoulement sympathique périphérique et entraîne ainsi une diminution de la résistance périphérique et de la PA. Il n'a pas d'impact sur le flux sanguin utéroplacentaire et l'hémodynamique fœtale. La méthyldopa est un agent antihypertenseur faible et il est souvent nécessaire d'augmenter la dose, la fréquence et/ou l'ajout d'un autre médicament pour optimiser le contrôle de la TA avec l'âge gestationnel avancé. Les effets secondaires de la méthyldopa comprennent la sédation, l'hypotension orthostatique, l'œdème, la prise de poids, la bradycardie et la bouche sèche. Rarement, une aggravation de l'angor, une insuffisance cardiaque congestive, une pancréatite, une colite, une hyperprolactinémie, une aplasie médullaire, une anémie hémolytique, des anticorps antinucléaires faussement positifs et un facteur rhumatoïde peuvent être observés.

L'utilisation de diverses classes de médicaments antihypertenseurs pendant la grossesse est limitée en raison des effets tératogènes potentiels. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont contre-indiqués pendant la grossesse. L'utilisation de bêta-bloquants et de diurétiques est controversée et les données sur les inhibiteurs calciques pendant la grossesse sont limitées.

La clonidine est un traitement antihypertenseur efficace et est disponible sous forme posologique orale, parentérale et transdermique. Bien que les formes orales et parentérales soient couramment utilisées pour une utilisation à court terme dans les urgences hypertensives, les données concernant son utilisation pendant la grossesse font défaut. Il agit en stimulant les récepteurs α2-adrénergiques dans le système nerveux central (SNC), ce qui diminue la sortie du système nerveux sympathique périphérique et abaisse ainsi la pression artérielle. La clonidine n'est pas associée à des effets tératogènes chez le fœtus. Les études de reproduction exécutées dans les lapins aux doses jusqu'à 3 fois la dose humaine quotidienne recommandée maximum (MRDHD) d'hydrochlorure clonidine n'ont révélé aucune évidence de potentiel teratogenic ou embryotoxic. La pharmacocinétique de la clonidine pendant la grossesse a été étudiée. La clonidine a traversé le placenta et la concentration fœtale est de 0,89 du niveau maternel. Aucun effet secondaire néonatal n'a été signalé. La clonidine est métabolisée par le foie et est excrétée sous forme inchangée dans l'urine.

Les niveaux thérapeutiques des médicaments administrés par voie orale sont affectés par le temps de transit dans l'intestin grêle et la présence d'aliments et de liquides dans le tractus gastro-intestinal. L'administration transdermique de médicaments passe par le métabolisme de premier passage à travers le foie, nécessite une dose plus faible pour obtenir des effets thérapeutiques et favorise l'observance du patient. De plus, le médicament est absorbé par la peau à un taux constant, éliminant les pics et les creux associés à l'administration orale. Cela peut entraîner un contrôle plus stable de la TA avec l'administration transdermique de clonidine. Cela peut être bénéfique pendant la grossesse car le temps de transit gastro-intestinal est considérablement prolongé en raison des effets de la progestérone et les nausées et vomissements au cours du premier trimestre peuvent limiter l'utilisation de médicaments administrés par voie orale. De plus, on s'attendrait à ce que l'amélioration de l'observance du patient évite des doses répétées telles que quatre fois par jour pour la méthyldopa.

La clonidine transdermique (Catapres-TTS®) est une préparation de chlorhydrate de clonidine qui peut être libérée et absorbée par voie transdermique sur une période de 7 jours. Son profil d'effets secondaires est similaire à celui de la méthyldopa, notamment fatigue, léthargie, somnolence, constipation et bouche sèche. Une hypotension orthostatique survient chez 3 % des patients avec administration orale et n'a pas été rapportée avec la forme transdermique. Des réactions cutanées, notamment des rougeurs, des démangeaisons et un assombrissement de la peau, peuvent survenir avec les timbres de clonidine. Rarement, un œdème de Quincke, un bloc auriculo-ventriculaire, des douleurs thoraciques, une insuffisance cardiaque congestive, une hépatite, une thrombocytopénie ou une rétention urinaire peuvent survenir.

Une étude sur l'hypertension chez des personnes non enceintes du Royaume-Uni a montré que seulement 40 % des patientes qui avaient commencé un nouveau médicament antihypertenseur étaient conformes six mois plus tard. Il n'y a pas de données disponibles sur l'observance des médicaments antihypertenseurs pendant la grossesse, bien que notre expérience anecdotique montre une amélioration de l'observance des médicaments pendant la grossesse par rapport à un état non enceinte.

Notre étude déterminera les différences d'observance entre les deux médicaments antihypertenseurs et fournira des comparaisons supplémentaires de la tolérance des patients et de l'adéquation du contrôle de la TA. Cela peut être particulièrement utile chez les femmes enceintes qui ne tolèrent pas les aliments oraux, par ex. ceux avec hyperemesis gravidarum, ou en période postopératoire immédiate. En outre, il fournira des informations sur une option alternative pour le contrôle de la TA, qui n'a pas été décrite dans la littérature obstétricale.

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