Videoconferencia en Consulta Externa de Estoma

Ha habido un desarrollo sustancial en los usos de VC entre el personal médico [1]. Por lo tanto, están surgiendo nuevas aplicaciones de la CV, como la teletutoría quirúrgica, la medicina traumatológica y de urgencias, el seguimiento postoperatorio de los pacientes, la educación del personal médico y las reuniones de equipos multidisciplinarios [2]. VC tiene un gran potencial no utilizado, esto se describe recientemente en un "comentario invitado" en World Journal of Surgery [3]. Además, durante los últimos años, el costo del equipo de VC se ha abaratado y no se requieren habilidades técnicas avanzadas para usar el sistema.

Los pacientes con problemas de estoma son un grupo grande y demandante de recursos. Cada año se realizan varios cientos de consultas en la clínica ambulatoria quirúrgica del Hospital Universitario del Norte de Noruega para este grupo de pacientes. Estos pacientes son tratados quirúrgicamente en el departamento gastrointestinal, urológico y ginecológico.

El componente visual es fundamental para brindar a los pacientes con problemas de estoma la mejor atención, por lo que VC será muy adecuado para este grupo de pacientes [4, 5]. Además, la infraestructura para VC en el norte de Noruega está bien desarrollada para VC. En el condado de Finnmark, Troms y Nordland hay una red de CV, todas conectadas entre sí a través de la Red de Salud de Noruega.

El objetivo de este estudio es conocer la calidad de vida (CV) de los pacientes en seguimiento ambulatorio hospitalario o CV, y la relación coste-efectividad incremental desde el punto de vista sanitario y social.

Métodos y diseño Diseño del estudio Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado en el que los pacientes serán aleatorizados para el seguimiento en la clínica ambulatoria quirúrgica (grupo de control) o por VC (grupo de intervención).

Participantes Pacientes (criterios de inclusión y exclusión)

medicos

enfermeras de estoma

Intervención Los pacientes son aleatorizados para el seguimiento ya sea por VC (intervención) o en la clínica ambulatoria quirúrgica. Todos los pacientes recibirán su primer control postoperatorio en el hospital. Luego se realizará un examen clínico y se brindará información sobre el ECA. Si el paciente da su consentimiento informado, se realiza la aleatorización. Los pacientes aleatorizados para el seguimiento de VC se derivan a su médico de cabecera y al enfermero de estoma local de VC.

Brazo de control Los pacientes del grupo de control consisten en pacientes asignados al azar a un seguimiento regular en la clínica ambulatoria de cirugía del hospital. Este seguimiento lo realizan consultores en cirugía digestiva o una enfermera especializada en estoma. Cuestionarios de calidad de vida Los cuestionarios EQ-5D para el período de seguimiento de dos años (a los 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 meses de seguimiento) se entregan al paciente en el examen inicial. Cuestionario de evaluación económica: Se ha desarrollado un cuestionario para permitir el cálculo de los costes relacionados con los exámenes de los pacientes. Este cuestionario se incorpora al cuestionario de calidad de vida y se solicita a los pacientes que completen el cuestionario a los 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 y 24 meses después de la inclusión. Los elementos de costo incluirán los costos relacionados con el paciente y la familia debido a visitas ambulatorias, visitas de VC, pruebas de laboratorio, radiografías/ultrasonido, exámenes debido a complicaciones del estoma, tratamiento de complicaciones del estoma, viajes, pérdidas de producción, copagos y otros gastos del paciente. . Brazo de control Los pacientes del grupo de control consisten en pacientes asignados al azar a un seguimiento regular en la clínica ambulatoria de cirugía del hospital. Este seguimiento lo realizan consultores en cirugía digestiva o estomaterapeutas.

Objetivos Objetivo primario Nuestro objetivo es comparar la calidad de vida y los costes de seguimiento entre los pacientes seguidos por CV o en la consulta externa quirúrgica. Presumimos que los pacientes seguidos por VC experimentarán puntajes similares o más altos en las medidas de calidad de vida y costos más bajos durante el seguimiento.

Objetivo secundario Queremos establecer una escuela de estoma VC dirigida por enfermeras, antes del ensayo clínico. Las enfermeras, especialmente capacitadas para tratar a pacientes con problemas de estoma, escribirán el plan de estudios. Se invitará a entre cinco y diez enfermeras de comunidades logísticamente importantes de CV de todo el norte de Noruega a un curso de 10 a 20 horas sobre tratamiento de estomas y aspectos técnicos relacionados con CV. Esto se hará antes del inicio del estudio clínico.

Medidas de resultado Resultado primario (medido a los 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 y 24 meses) Calidad de vida EQ-5D es un instrumento genérico estandarizado para su uso como medida de resultado de salud. Aplicable a una amplia gama de condiciones y tratamientos de salud, proporciona un perfil descriptivo simple y un valor de índice único para el estado de salud.

El EQ-5D mide cinco dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Escala analógica visual EQ: La EQ VAS registra el estado de salud autoevaluado del encuestado en una escala analógica visual graduada verticalmente (0-100) [6]. Análisis económico Se realizará un análisis de rentabilidad junto con el ensayo controlado aleatorio. Se empleará un modelo de Markov. Si el ensayo no revela diferencias en los resultados de salud o la calidad de vida de los pacientes, se llevará a cabo un análisis de minimización de costos. Si revelamos una diferencia en la calidad de vida entre los dos grupos, implementaremos un análisis de costo-utilidad. La evaluación económica tendrá una perspectiva sanitaria y social. Los recursos utilizados en ambos brazos de tratamiento se registrarán prospectivamente en función de los informes de los pacientes y de los registros de pacientes del hospital. Se registrarán los costos relacionados con las consultas en el nivel de atención primaria y secundaria, tanto al inicio como hasta 24 meses después de la aleatorización, incluidos los costos médicos directos, los costos indirectos (pérdidas de producción), los costos de viaje y los costos relacionados con el paciente/la familia. Las mediciones de la calidad de vida se recopilarán tanto al inicio como en varios momentos durante la intervención. Se utilizará una tasa de descuento del 3% para descontar costos y beneficios futuros.

Los elementos de costo incluirán los costos relacionados con visitas ambulatorias, visitas al médico de cabecera, pruebas de laboratorio, radiografías y ecografías, exámenes debido a sospechas de complicaciones del estoma, tratamiento de complicaciones del estoma, viajes/transporte y pérdidas de producción, copagos y otros gastos del paciente/familia. . Los costos netos y los resultados de las dos opciones de tratamiento se compararán y presentarán como índices de costo-efectividad incrementales.

Tamaño de la muestra Los cálculos del tamaño de la muestra se realizan de acuerdo con las pautas de Campbell [7] y EQ-5D [8]. Alfa y beta se fijaron en 0,05 y 0,2 respectivamente y las pruebas fueron bilaterales. Presumimos que los pacientes seguidos por VC tendrán un aumento de menor a moderado en las puntuaciones de calidad de vida. Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 20 %, detectando esta diferencia con confianza, necesitábamos un tamaño de muestra total de 170 pacientes.

Aleatorización La aleatorización se realizará en el control de 1 mes (línea de base) después de que los pacientes hayan dado su consentimiento informado. El servicio de aleatorización está basado en la web y es administrado por la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología.

Los pacientes asignados al seguimiento de CV pueden ser remitidos de nuevo a las clínicas quirúrgicas en cualquier momento del estudio. Recopilación de datos Los datos de los pacientes en el grupo de intervención y de control se recopilan de manera idéntica. Los pacientes envían cuestionarios de calidad de vida y de costos después de cada cita de seguimiento al centro del ensayo hasta 24 meses después de la operación. Estos cuestionarios son de lectura óptica y los datos se recopilan de forma consecutiva en una base de datos de prueba. Las SCE se registran a través de la revisión de las historias clínicas a los 24 meses después de la operación. La Inspección de Datos de Noruega ha aprobado el estudio. Todos los datos se manejarán con estricta confidencialidad y los informes o presentaciones del estudio mantendrán el anonimato de los pacientes, cirujanos, médicos de cabecera y hospitales. La recopilación de datos se completará a finales de 2013.

Análisis Usaremos el principio de intención de tratar al analizar los datos. Los brazos de tratamiento se compararán con respecto a las posibles covariables utilizando análisis univariables continuos y categóricos. En ellas se incluirán variables relativas a los pacientes (edad, sexo, comorbilidades, coste), tratamiento (resección quirúrgica, complicaciones quirúrgicas), ambulatorio quirúrgico hospitalario (coste, satisfacción del paciente, CV), consulta CV (coste, satisfacción del paciente, CV). Los elementos de costo incluirán los costos relacionados con visitas ambulatorias, visitas de VC, pruebas de laboratorio, radiografías/ultrasonidos y exámenes debido a sospechas de complicaciones, tratamiento de complicaciones, viajes/transporte, pérdidas de producción, copagos y otros gastos del paciente. Los costos netos y los resultados de las dos opciones de tratamiento/seguimiento se compararán y presentarán como índices de costo-efectividad. Si el ensayo no revela ninguna diferencia en los resultados de salud o la calidad de vida de los pacientes, se llevará a cabo un análisis de minimización de costos. Si encontramos una diferencia en la calidad de vida o en las tasas de supervivencia general entre los dos grupos, utilizaremos un enfoque de costo-utilidad. La evaluación económica tendrá una perspectiva social y de atención de la salud. El método de análisis, incluido el ajuste por covariables, cumplirá con la declaración CONSORT [9]. Los resultados se expresarán como cocientes de probabilidades para resultados binarios, cocientes de riesgo para resultados de tiempo hasta el evento o diferencias de medias para resultados continuos con los correspondientes errores estándar, intervalos de confianza del 95 % y valores de p asociados. Los valores de p se informarán con tres decimales y los valores de p inferiores a 0,001 se notificarán como p < 0,001. Para todas las pruebas utilizaremos un nivel de significación alfa = 0,05.

Ética El Comité Regional para la Ética de la Investigación Médica, Norte de Noruega aprobó este protocolo. Los pacientes deben dar su consentimiento por escrito antes de participar en el ensayo.

Discusión La CV se utiliza como instrumento para el seguimiento de los pacientes en el postoperatorio y para la consulta externa. Desde nuestro hospital tenemos una amplia experiencia en el uso de CV en el seguimiento de pacientes en hemodiálisis [10] y en dermatología [11, 12]. Además, se ha iniciado un nuevo proyecto en el departamento de ortopedia, donde se ha establecido una línea de VC entre el Hospital Universitario y el centro médico del distrito Nordreisa, a 155 millas de distancia. En este proyecto, tanto los pacientes ambulatorios como los posoperatorios son examinados por una enfermera ortopédica del distrito bajo la supervisión de un consultor ortopédico ubicado en el Hospital Universitario. Este proyecto ahora se ha organizado como un ensayo controlado aleatorio, donde los criterios de valoración principales son la rentabilidad y la satisfacción del paciente.

Varios artículos han reportado el uso de CV en el seguimiento de pacientes quirúrgicos. Wallace et al. tuvo como objetivo comparar la CV conjunta entre médicos generales, especialistas (cirujanos) y pacientes con derivación ambulatoria estándar. Este ensayo controlado aleatorizado mostró que la asignación de pacientes a consultas de extensión virtual se asoció de forma variable con mayores ofertas de citas de seguimiento según el sitio y la especialidad, pero condujo a aumentos significativos en la satisfacción de los pacientes y reducciones sustanciales en pruebas e investigaciones. La operación eficiente de dichos servicios requerirá una selección apropiada de pacientes, una reorganización significativa del servicio y la provisión de apoyo logístico [13].

Un estudio de Finlandia investigó el uso de VC en el examen de pacientes ortopédicos ambulatorios. Se encontró que el VC era factible y el equipo funcionó bien técnicamente. La conclusión fue que la CV entre atención primaria y secundaria podría utilizarse en el examen de pacientes ortopédicos siempre que no se necesitara una tecnología de imagen exigente [14]. Se debate si la CV es rentable en el seguimiento de pacientes quirúrgicos. La eficacia clínica y los costos de VC en ortopedia entre atención primaria y secundaria se examinaron en un estudio comparativo prospectivo de ocho meses. Se compararon las consultas externas de cirugía general de dos hospitales de distrito finlandeses. Los costes directos de una visita ambulatoria fueron un 45% mayores por paciente que los de una CV. Un análisis de minimización de costos de las intervenciones alternativas mostró un beneficio neto de EU 2500 a favor de VC [15].

Otro estudio finlandés tuvo resultados similares. Una utilización más amplia del equipo de VC para otros fines, o el uso de equipos de VC menos costosos, permitiría ahorrar costos de servicios incluso en distancias relativamente cortas [16].

La CV se puede utilizar en casi cualquier especialidad médica, aunque las especialidades más adecuadas son aquellas con un alto componente visual. La curación de heridas y el manejo de heridas son, por lo tanto, los principales candidatos para el seguimiento de CV. El desarrollo de un sistema de telemedicina adecuado en este campo podría tener un efecto significativo en el cuidado de heridas en la comunidad, los patrones de derivación terciaria y las tasas de ingreso hospitalario [5, 17].