Videoconferência no Ambulatório de Estoma

Houve um desenvolvimento substancial nos usos de VC entre o pessoal médico [1]. Portanto, novas aplicações de VC estão surgindo, como telemento cirúrgico, trauma e medicina de emergência, acompanhamento pós-operatório de pacientes, educação de pessoal médico e reuniões de equipes multidisciplinares [2]. A CV tem um grande e não utilizado potencial, isso foi recentemente descrito em um "comentário convidado" no World Journal of Surgery [3]. Além disso, nos últimos anos, o custo do equipamento de VC tornou-se mais barato e habilidades técnicas avançadas não são necessárias para usar o sistema.

Os pacientes com problemas de estoma são um grupo grande e que demanda muitos recursos. Todos os anos são realizadas várias centenas de consultas no ambulatório cirúrgico do University Hospital of North-Norway para este grupo de pacientes. Esses pacientes são tratados cirurgicamente no departamento gastrointestinal, urológico e ginecológico.

O componente visual é crítico para dar aos pacientes com problemas de estoma o melhor cuidado, VC será, portanto, adequado para este grupo de pacientes [4, 5]. Além disso, a infraestrutura para VC no norte da Noruega é bem desenvolvida para VC. Nos condados de Finnmark, Troms e Nordland, há uma rede VC, todas conectadas por meio da Norwegian Health Network.

O objetivo deste estudo é conhecer a qualidade de vida (QV) de pacientes acompanhados ambulatorialmente ou por CV e a relação custo-efetividade incremental do ponto de vista da assistência à saúde e da sociedade.

Métodos e desenho Desenho do estudo Este estudo é um ensaio clínico randomizado onde os pacientes serão randomizados para acompanhamento no ambulatório cirúrgico (grupo controle) ou por VC (grupo intervenção

Participantes Pacientes (critérios de inclusão e exclusão)

médicos

enfermeiras de estoma

Intervenção Os pacientes são randomizados para acompanhamento por VC (intervenção) ou no ambulatório cirúrgico. Todos os pacientes receberão seu primeiro check-up pós-operatório no hospital. Um exame clínico será então realizado e informações sobre o RCT serão fornecidas. Se o paciente der consentimento informado, a randomização é realizada. Os pacientes randomizados para acompanhamento VC são encaminhados ao seu médico de família e à enfermeira local de estoma VC.

Braço controle Os pacientes do grupo controle consistem em pacientes randomizados para acompanhamento regular no ambulatório cirúrgico do hospital. Esse acompanhamento é realizado por consultores em cirurgia digestiva ou por uma enfermeira especializada em estoma. Questionários de QV Os questionários EQ-5D para o período de acompanhamento de dois anos (em 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 meses de acompanhamento) são dados ao paciente no exame inicial. Questionário de avaliação econômica: Um questionário foi desenvolvido para permitir o cálculo dos custos relacionados aos exames dos pacientes. Este questionário é incorporado ao questionário de qualidade de vida, e os pacientes são solicitados a preencher o questionário 1, 3 6, 9, 12, 15, 18, 21 e 24 meses após a inclusão. Os elementos de custo incluirão custos relacionados ao paciente e à família devido a consultas ambulatoriais, visitas de VC, exames laboratoriais, radiografias/ultrassom, exames devido a complicações de estoma, tratamento de complicações de estoma, viagens, perdas de produção, copagamentos e outras despesas do paciente . Braço controle Os pacientes do grupo controle consistem em pacientes randomizados para acompanhamento regular no ambulatório cirúrgico do hospital. Consultores em cirurgia digestiva ou enfermeiros estomaterapeutas realizam esse acompanhamento.

Objetivos Objetivo primário Pretendemos comparar a qualidade de vida e os custos de seguimento entre pacientes acompanhados por VC ou em ambulatório cirúrgico. Nossa hipótese é que os pacientes acompanhados por VC terão pontuações semelhantes ou mais altas em medidas de qualidade de vida e custos mais baixos durante o acompanhamento.

Objetivo secundário Queremos estabelecer uma escola de estoma VC liderada por enfermeiras, antes do ensaio clínico. Enfermeiros, especialmente treinados para tratar pacientes com problemas de estoma, escreverão o currículo. Cinco a dez enfermeiras de importantes comunidades VC de logística em todo o norte da Noruega serão convidadas para um curso de 10 a 20 horas sobre tratamento de estomas e aspectos técnicos sobre VC. Isso será feito antes do início do estudo clínico.

Medidas de resultado Resultado primário (medido em 1, 3, 6,9,12,15,18,21 e 24 meses) Qualidade de vida EQ-5D é um instrumento genérico padronizado para uso como medida de resultado de saúde. Aplicável a uma ampla gama de condições e tratamentos de saúde, fornece um perfil descritivo simples e um valor de índice único para o estado de saúde.

O EQ-5D mede cinco dimensões da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS): mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor/desconforto e ansiedade/depressão. EQ Visual Analogue Scale: O EQ VAS registra a autoavaliação do estado de saúde do entrevistado em uma escala visual analógica graduada verticalmente (0-100) [6]. Análise econômica Uma análise de custo-efetividade será realizada juntamente com o estudo randomizado controlado. Um modelo de Markov será empregado. Se o estudo não revelar nenhuma diferença nos resultados de saúde ou na qualidade de vida dos pacientes, será realizada uma análise de minimização de custos. Se revelarmos uma diferença na qualidade de vida entre os dois grupos, implementaremos uma análise de custo-utilidade. A avaliação econômica terá um cuidado de saúde e perspectiva social. Os recursos utilizados em ambos os braços de tratamento serão registrados prospectivamente com base nos relatórios dos pacientes e nos prontuários hospitalares. Serão registrados os custos relacionados às consultas nos níveis de atenção primária e secundária, tanto na linha de base quanto até 24 meses após a randomização, incluindo custos médicos diretos, custos indiretos (perdas de produção), custos de viagem e custos relacionados ao paciente/família. As medidas de qualidade de vida serão coletadas tanto na linha de base quanto em vários momentos durante a intervenção. Uma taxa de desconto de 3% será usada para descontar custos e benefícios futuros.

Os elementos de custo incluirão custos relacionados a consultas ambulatoriais, consultas de GP, exames laboratoriais, radiografias e ultrassom, exames devido a suspeita de complicações do estoma, tratamento de complicações do estoma, viagens/transporte e perdas de produção, copagamentos e outras despesas do paciente/família . Os custos líquidos e os resultados das duas opções de tratamento serão comparados e apresentados como taxas incrementais de custo-efetividade.

Tamanho da amostra Os cálculos do tamanho da amostra estão de acordo com as diretrizes de Campbell [7] e EQ-5D [8]. Alfa e beta foram definidos em 0,05 e 0,2, respectivamente, e os testes foram bilaterais. Nossa hipótese é que os pacientes acompanhados por VC terão um aumento menor a moderado nos escores de qualidade de vida. Permitindo uma taxa de abandono de 20%, detectando essa diferença com confiança, exigimos um tamanho amostral total de 170 pacientes.

Randomização A randomização será feita no check-up de 1 mês (linha de base) após os pacientes terem dado consentimento informado. O serviço de randomização é baseado na web e gerenciado pela Universidade Norueguesa de Ciência e Tecnologia.

Os pacientes alocados para acompanhamento de VC podem ser encaminhados de volta para clínicas cirúrgicas em qualquer ponto do estudo. Coleta de dados Os dados estão sendo coletados para pacientes na intervenção e no grupo de controle de maneiras idênticas. QoL e "questionários de custo" são enviados após cada consulta de acompanhamento pelos pacientes para o centro de julgamento até 24 meses após a cirurgia. Esses questionários são legíveis opticamente, sendo os dados coletados consecutivamente em um banco de dados experimental. SCEs são registrados por meio de revisão de prontuário hospitalar aos 24 meses de pós-operatório. A Norwegian Data Inspectorate aprovou o estudo. Todos os dados serão tratados com estrita confidencialidade e os relatórios ou apresentações do estudo manterão o anonimato dos pacientes, cirurgiões, médicos de clínica geral e hospitais. A coleta de dados será concluída até o final de 2013.

Análise Usaremos o princípio da intenção de tratar ao analisar os dados. Os braços de tratamento serão comparados com relação a potenciais covariáveis ​​usando análises univariáveis ​​contínuas e categóricas. Isso incluirá variáveis ​​relacionadas a pacientes (idade, sexo, comorbidades, custo), tratamento (ressecção cirúrgica, complicações cirúrgicas), ambulatório cirúrgico hospitalar (custo, satisfação do paciente, QV), consulta VC (custo, satisfação do paciente, QV). Os elementos de custo incluirão custos relacionados a consultas ambulatoriais, visitas de VC, exames laboratoriais, radiografias/ultrassom e exames devido a complicações suspeitas, tratamento de complicações, viagens/transporte, perdas de produção, copagamentos e outras despesas do paciente. Os custos líquidos e os resultados das duas opções de tratamento/acompanhamento serão comparados e apresentados como razões de custo-efetividade. Se o estudo não revelar nenhuma diferença nos resultados de saúde ou na qualidade de vida dos pacientes, será realizada uma análise de minimização de custos. Se encontrarmos uma diferença na qualidade de vida ou nas taxas de sobrevida geral entre os dois grupos, usaremos uma abordagem de custo-utilidade. A avaliação econômica terá uma perspectiva social e de saúde. O método de análise, incluindo o ajuste para covariáveis, obedecerá à declaração CONSORT [9]. Os resultados serão expressos como razões de chances para resultados binários, taxas de risco para resultados de tempo até o evento ou diferenças médias para resultados contínuos com erros padrão correspondentes, intervalos de confiança de 95% e valores-p associados. Os valores de P serão relatados com três casas decimais com valores de p menores que 0,001 relatados como p < 0,001. Para todos os testes, usaremos o nível de significância alfa = 0,05.

Ética O Comitê Regional de Ética em Pesquisa Médica do Norte da Noruega aprovou este protocolo. Os pacientes devem fornecer consentimento por escrito antes de entrar no estudo.

Discussão O CV é utilizado como instrumento de acompanhamento de pacientes no pós-operatório e para consultas ambulatoriais. Do nosso hospital, temos uma vasta experiência no uso de VC no acompanhamento de pacientes em hemodiálise [10] e na dermatologia [11, 12]. Além disso, um novo projeto foi iniciado no departamento de ortopedia, onde uma linha VC foi estabelecida entre o Hospital Universitário e o centro médico distrital de Nordreisa, a 155 milhas de distância. Neste projeto, tanto pacientes ambulatoriais quanto pacientes pós-operatórios são examinados por uma enfermeira ortopédica distrital sob a supervisão de um consultor ortopédico localizado no Hospital Universitário. Este projeto agora foi organizado como um estudo randomizado controlado, onde os endpoints primários são custo-efetividade e satisfação do paciente.

Vários artigos relataram o uso de CV no acompanhamento de pacientes cirúrgicos. Wallace e outros. objetivou comparar a CV articular entre clínicos gerais, especialistas (cirurgiões) e pacientes com encaminhamento ambulatorial padrão. Este estudo controlado randomizado mostrou que a alocação de pacientes para consultas de extensão virtual foi associada de forma variável a maiores ofertas de consultas de acompanhamento de acordo com o local e a especialidade, mas levou a aumentos significativos na satisfação dos pacientes e reduções substanciais em testes e investigações. A operação eficiente de tais serviços exigirá seleção apropriada de pacientes, reorganização significativa do serviço e fornecimento de apoio logístico [13].

Um estudo da Finlândia investigou o uso de CV no exame de pacientes ambulatoriais ortopédicos. O VC foi considerado viável e o equipamento funcionou bem tecnicamente. A conclusão foi que o CV entre os cuidados primários e secundários poderia ser usado no exame de pacientes ortopédicos sempre que nenhuma tecnologia de imagem exigente fosse necessária [14]. Se o CV é custo-efetivo no acompanhamento de pacientes cirúrgicos é debatido. A eficácia clínica e os custos de VC em ortopedia entre cuidados primários e secundários foram examinados em um estudo comparativo prospectivo de oito meses. Os ambulatórios de cirurgia geral de dois hospitais distritais finlandeses foram comparados. Os custos diretos de uma consulta ambulatorial foram 45% maiores por paciente do que para um VC. Uma análise de minimização de custo das intervenções alternativas mostrou um benefício líquido de EU 2.500 em favor do VC [15].

Outro estudo finlandês teve resultados semelhantes. A utilização mais ampla do equipamento de VC para outros fins, ou o uso de equipamentos de VC mais baratos, reduziria os custos dos serviços, mesmo em distâncias relativamente curtas [16].

O VC pode ser utilizado em quase todas as especialidades médicas, embora as especialidades mais adequadas sejam aquelas com alto componente visual. A cicatrização de feridas e o tratamento de feridas são, portanto, os principais candidatos ao acompanhamento do CV. O desenvolvimento de um sistema telemédico adequado neste campo pode ter um efeito significativo no tratamento de feridas na comunidade, nos padrões de encaminhamento terciário e nas taxas de internação hospitalar [5, 17].