Presiones venosa central y abdominal y la vena cava inferior

El estudio se llevará a cabo durante las primeras 6 horas posteriores a la finalización de la cirugía cardíaca cuando los pacientes estén ventilados mecánicamente y sedados con propofol y remifentanilo para lograr una puntuación de sedación de Ramsey de 3-4. Se llevarán a cabo los siguientes cuatro pasos:

A) Una evaluación basal hemodinámica y ecográfica con la cabecera de la cama posicionada a 30°.

B) La medición de la presión abdominal con la cabecera de la cama colocada en posición horizontal durante 3 minutos.

C) Una prueba rápida de carga de fluido con la cabecera de la cama levantada nuevamente a 30°. La prueba se realizará infundiendo 250-300 ml/m2 de superficie corporal de hidroxietilalmidón al 6% 6% 130/0,4 (VoluvenR) en 30 minutos y se considerará positivo si el índice cardíaco aumenta al menos un 15 % por encima del valor basal.

D) Una segunda valoración hemodinámica y ecográfica con la cabecera de la cama posicionada a 30°.

Evaluación hemodinámica La evaluación hemodinámica se llevará a cabo evaluando la frecuencia cardíaca, las presiones arterial y pulmonar sistémicas, la presión venosa central y la presión de enclavamiento pulmonar. El gasto cardíaco se medirá mediante la técnica de termodilución; se tomará la media de tres medidas; luego, el índice cardíaco se calculará dividiendo el gasto cardíaco por el área de superficie corporal.

Mediciones de ultrasonido

Los diámetros máximo y mínimo de la VCI (que se definirán como anteroposterior y lateral) se medirán al final de la inspiración y de la espiración en cuatro niveles:

1. 1 cm después de la confluencia de las venas ilíacas
2. En la confluencia de las venas renales
3. Inmediatamente debajo de la confluencia de las venas hepáticas.
4. Inmediatamente por encima de la confluencia de las venas hepáticas (también en el eje largo)

En el nivel 3, la velocidad sanguínea máxima y media se medirá mediante Doppler siempre que el ángulo de insonación sea de 60° o menos.

En cada nivel calcularemos la relación R entre los diámetros anteroposterior y lateral (excentricidad) y el área de la sección, calculada con la fórmula de la elipse.

Análisis estadístico Los datos obtenidos se presentarán como media ± desviación estándar. El análisis estadístico se realizará con ANOVA para medidas repetidas y comparaciones post-hoc con la prueba de Student Newman Keuls. Las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) se calcularán para probar la predictibilidad de una prueba de carga de fluido positiva según los parámetros antes mencionados; el análisis se realizará en el nivel en el que cada parámetro muestre las mayores variaciones después de la prueba de carga.

El análisis de poder a priori se realizó sobre el punto final primario, es decir, sobre los cambios de R en relación con los niveles de IVC y la prueba de volumen de líquido con el programa Gpower (17). El análisis se realizó en ANOVA con diseño 4 x 2 asumiendo un error α de 0.05, una potencia de 1-β de 0.95 y una f de 0.40, lo que corresponde a un efecto de gran tamaño. El índice f es una medida estandarizada del tamaño del efecto y es igual a la diferencia mínima considerada clínicamente relevante dividida por la desviación estándar en la población. Dado que la desviación estándar de R fue de 0,1 en un estudio previo en voluntarios sanos, un valor de f de 0,4 correspondía a una diferencia mínima de 0,04 entre los valores de R. Sobre esta base, obtuvimos 112 determinaciones sobre todos los grupos del diseño, que correspondieron a una muestra de 14 pacientes (112/8=14); dicho valor se incrementó en un 10%, y se obtuvo la muestra final de 16 pacientes.