Cirugía transoral seguida de radioterapia de dosis baja o dosis estándar con o sin quimioterapia en el tratamiento de pacientes con cáncer de orofaringe en estadio III-IVA con VPH positivo

Criterios de inclusión:

Inscripción a Cirugía (Brazo S)

• Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 o 1
• Los pacientes deben tener carcinoma de células escamosas o carcinoma indiferenciado de la orofaringe recientemente diagnosticado, histológica o citológicamente confirmado; se debe haber determinado que los pacientes tienen enfermedad orofaríngea resecable; los pacientes con tumor primario o metástasis ganglionar fijada a la arteria carótida, la base del cráneo o la columna cervical no son elegibles
• Los pacientes deben tener un tumor TNM en estadio III, IV a o IV b del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (sin evidencia de metástasis a distancia) según lo determinado por estudios de imágenes (realizados < 30 días antes del prerregistro) y cabeza y examen de cuello; se requieren las siguientes imágenes: tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso o resonancia magnética nuclear (RMN)
• Los pacientes deben tener cáncer de orofaringe p16+ comprobado por biopsia; la evidencia histológica de carcinoma invasivo de células escamosas puede haberse obtenido del tumor primario o del ganglio linfático metastásico. Se requiere que los pacientes tengan un estado IHC p16 positivo (como sustituto del VPH) del tumor primario o del ganglio linfático metastásico.
• Carcinoma de la orofaringe asociado con el VPH según lo determinado por la expresión de la proteína p16 usando inmunohistoquímica (IHC) realizada por un laboratorio aprobado por las Enmiendas de mejora del laboratorio clínico (CLIA); Se recomienda utilizar el anticuerpo p16 obtenido de Roche mtm laboratorios AG (CINtec, clon E6H4).
• Los pacientes con antecedentes de una neoplasia maligna tratada de forma curativa deben estar libres de enfermedad durante al menos dos años, excepto carcinoma in situ de cuello uterino y/o cáncer de piel no melanomatoso.

• Los pacientes con lo siguiente en los últimos 6 meses antes del prerregistro deben ser evaluados por un cardiólogo y/o neurólogo antes de ingresar al estudio

  • Insuficiencia cardiaca congestiva > NYHA Clase II
  • Accidente cerebrovascular (ACV)/ataque isquémico transitorio (AIT)
  • angina inestable
  • Infarto de miocardio
• Recuento absoluto de neutrófilos >= 1500/mm^3
• Plaquetas >= 100.000/mm^3
• Bilirrubina total =< el límite superior de la normalidad (LSN)
• El aclaramiento de creatinina calculado debe ser > 60 ml/min utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault

Registro/Aleatorización al Paso 2 - Brazos A, B, C y D

• La evaluación histopatológica de la patología quirúrgica debe incluir el examen de invasión perineural (PNI) e invasión linfovascular (LVI) e informarse como ausente o presente; la ausencia o presencia de extensión extracapsular (ECE) requiere una evaluación macroscópica y microscópica y se define como:

  • Ausente (metástasis negativa o ganglionar con borde de ataque liso/redondeado confinado a cápsula/pseudocápsula engrosada),
  • Presente: mínimo (el tumor se extiende = < 1 mm más allá de la cápsula del ganglio linfático), o
  • Presente: extenso (magro, el tumor se extiende > 1 mm más allá de la cápsula del ganglio linfático (incluye metástasis en tejidos blandos)

• El paciente debe ser estratificado/clasificado en una de las siguientes categorías de riesgo (la característica de mayor riesgo evaluada patológicamente determinará la categoría del paciente/asignación del brazo de tratamiento):

  • Riesgo bajo: T1-T2, N0-N1 Y márgenes claros (≥ 3 mm), Y sin ECE o PNI/LVI
  • Alto riesgo: cualquiera de las siguientes características: uno o más márgenes positivos con cualquier etapa T, O ECE "extensa" (> 1 mm), O ≥ 5 ganglios linfáticos metastásicos (independientemente del estado del margen del tumor primario)
  • Riesgo intermedio: cualquiera de las siguientes características: uno o más márgenes "cerrados" (< 3 mm), O ECE "mínimo" (≤ 1 mm), O N2a (1 o más ganglios linfáticos > 3 cm de diámetro), O N2b (2-4 ganglios linfáticos positivos, cualquier diámetro ≤ 6 cm), O con invasión perineural o invasión linfovascular.
  • Riesgo desconocido: los pacientes que tienen enfermedad N2C o N3 en el análisis patológico final tienen un riesgo desconocido de recurrencia, pero no son candidatos para la terapia adyuvante desintensificada en este ensayo. Estos pacientes serán tratados en el Brazo C.
  • Los pacientes que no se clasifiquen en la categoría de riesgo adecuada se considerarán no elegibles para el estudio.
• El paciente debe ser registrado/aleatorizado al Paso 2 dentro de un máximo de 7 semanas después de la cirugía
• Se recomienda encarecidamente a las mujeres en edad fértil y a los hombres sexualmente activos que utilicen un método anticonceptivo aceptado y eficaz.

Criterio de exclusión:

Inscripción a Cirugía (Brazo S)

• Radiación previa por encima de las clavículas.
• Evidencia de adenopatía patológica extensa o "enmarañada/fija" en las imágenes preoperatorias
• Las mujeres no deben estar embarazadas ni amamantando debido a la teratogenicidad de la quimioterapia; todas las mujeres en edad fértil deben someterse a un análisis de sangre o un estudio de orina dentro de las 2 semanas anteriores al registro para descartar el embarazo; una mujer en edad fértil es cualquier mujer, independientemente de su orientación sexual o si se ha sometido a una ligadura de trompas, que cumple con los siguientes criterios: no se ha sometido a una histerectomía u ovariectomía bilateral; o no ha sido posmenopáusica natural durante al menos 24 meses consecutivos (es decir, ha tenido menstruación en cualquier momento en los 24 meses consecutivos anteriores)
• Cualquier enfermedad intercurrente que pueda interferir con el protocolo de tratamiento o prevenir la resección quirúrgica
• Diabetes no controlada, infección no controlada a pesar de los antibióticos o hipertensión no controlada en los 30 días anteriores al prerregistro