Atención colaborativa pragmática para pacientes cardíacos hospitalizados con depresión o ansiedad

Visitas de estudio/Contactos/Intervenciones

Procedimientos para los participantes en la intervención de atención colaborativa

En el hospital, los participantes asignados al azar a CC trabajarán con el administrador de atención para: (a) definir metas específicas relacionadas con su condición psiquiátrica, comportamientos de salud y autocuidado, (b) iniciar la atención de su condición psiquiátrica y (c) hacer un plan para una meta de salud, utilizando una herramienta estructurada basada en el trabajo previo, con un enfoque específico y sistemático en las barreras sociales, funcionales, financieras y de otro tipo para el cambio de comportamiento.

Después del alta, todo el contacto será por teléfono, con el mismo administrador de atención completando las sesiones telefónicas para mejorar la alianza y la continuidad de la atención. Los contactos durarán típicamente de 30 a 45 minutos utilizando un enfoque estructurado pero altamente flexible diseñado para manejar problemas agudos y cubrir algún aspecto de los tres objetivos de atención según las necesidades/preferencias del paciente, sin requerir que los administradores de atención completen todas las intervenciones posibles en cada llamada. Los administradores de atención priorizarán los temas que se abordarán en cada contacto, respondiendo primero a las inquietudes urgentes (p. ej., dolor de pecho, ideación suicida). A continuación, el administrador de atención tocará los tres aspectos de la intervención, con la profundidad de enfoque de cada componente en base a sesiones anteriores y problemas actuales. Él/ella revisará los síntomas psiquiátricos y el tratamiento. El administrador de atención medirá el progreso en las metas de comportamiento de salud, revisará la motivación/barreras para lograr la meta y hará un plan de acción para la próxima semana. Finalmente, comparará las listas de medicamentos cardíacos con las pautas y revisará el autocontrol del peso/presión arterial. Las llamadas se realizarán semanalmente durante las primeras 6 semanas, luego pueden espaciarse en las semanas posteriores según los síntomas psiquiátricos del paciente, el progreso hacia los objetivos de comportamiento de salud y el estado cardiovascular. Tanto el participante como el administrador de atención acordarán la cantidad de tiempo entre llamadas después de las primeras 6 semanas, aunque se alentará a los participantes a comunicarse con el administrador de atención antes si es necesario.

• 1 Dirigido a múltiples condiciones psiquiátricas. En primer lugar, el administrador de la atención ayudará en la evaluación y el manejo de la depresión, el TAG y/o la EP utilizando escalas estandarizadas. En las reuniones semanales del equipo, los administradores de atención y los médicos supervisores revisarán las puntuaciones de los participantes para permitir recomendaciones iterativas para el tratamiento, y se proporcionará supervisión a los administradores de atención sobre el contenido psicoterapéutico. Para los trastornos psiquiátricos, se utilizará un enfoque de tratar al objetivo, con el objetivo de lograr la remisión. Los tratamientos para los trastornos del estado de ánimo/ansiedad pueden incluir medicamentos (con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] generalmente recomendados), psicoterapia (sesiones de terapia cognitiva conductual [TCC] por teléfono, complementadas con libros de trabajo de TCC) o entrenamiento de respuesta de relajación (RR).
• 2 Dirigirse a los comportamientos de salud cardíaca. Los investigadores se enfocarán sistemáticamente en los comportamientos de salud, principalmente a través de entrevistas motivacionales dada su eficacia para una amplia variedad de comportamientos en pacientes médicos. Los investigadores se centrarán en cuatro comportamientos de salud específicos (dieta, ejercicio, tabaquismo y adherencia a la medicación). Durante la admisión, los administradores de atención y los participantes identificarán un comportamiento para apuntar y establecer una meta específica alineada con las pautas de ACS/HF y las recomendaciones del equipo médico. Los administradores de atención utilizarán técnicas de entrevistas motivacionales para ayudar a los participantes a considerar, realizar y mantener el cambio hacia esa meta. El enfoque en los comportamientos de salud continuará durante las 26 semanas.
• 3 Orientación a la afección cardíaca. Primero, los administradores de atención revisarán el régimen de medicamentos del participante y lo compararán con las pautas publicadas para SCA y HF. El administrador de atención discutirá esto con el cardiólogo del estudio y, si el régimen parece subóptimo, sugerirá a los médicos del paciente posibles ajustes. En segundo lugar, los administradores de atención alentarán a los participantes a controlar la presión arterial y el peso diariamente y revisarán los datos en las llamadas del estudio; si las lecturas se desvían de los objetivos (p. ej., un paciente con insuficiencia cardíaca aumenta de peso), el administrador de atención revisará con el cardiólogo y se comunicará con los proveedores médicos de los pacientes según se indique. Los investigadores proporcionarán básculas digitales (disponibles comercialmente) o manguitos de presión arterial automáticos a los participantes (en cualquiera de los grupos) que los necesiten.

Procedimientos para los participantes en la atención habitual mejorada.

Para los participantes asignados al azar a eUC, las evaluaciones psiquiátricas y médicas iniciales se transmitirán al registro de salud electrónico del paciente. Durante la admisión de inscripción, el administrador de atención también informará al participante y al equipo de tratamiento sobre los síntomas específicos en los instrumentos del estudio y su relevancia clínica (y alertará a los equipos sobre los datos transmitidos a la historia clínica electrónica). Los participantes de eUC también podrán recibir cualquier tratamiento para problemas cardíacos o de salud mental durante todo el estudio.

En las evaluaciones de seguimiento del estudio para los participantes de eUC (y CC) a las 26 y 52 semanas, los datos de los síntomas psiquiátricos se transmitirán a la historia clínica electrónica y se alertará a los proveedores si persisten los síntomas psiquiátricos. Si se identifican problemas de seguridad agudos en los seguimientos u otros contactos, el equipo del estudio también organizará la atención de urgencia según sea necesario). Finalmente, los investigadores proporcionarán a los participantes de eUC manguitos y/o escalas de presión arterial si es necesario, para garantizar que las mejoras en los resultados en CC no se deban simplemente a su provisión.

Puntos finales del estudio.

Resultados funcionales, de CVRS, psicológicos y del proceso de atención (Objetivo específico 1) Los investigadores evaluarán el impacto de la intervención en múltiples resultados funcionales y psicológicos, incluida la función física (usando el Índice de estado de actividad de Duke (resultado principal del estudio), la CVRS genérica (Resultados médicos estudio SF-12), CVRS específica de la enfermedad (Cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City, Cuestionario de angina de Seattle), depresión (SCL-20), ansiedad (Hospital Anxiety and Depression Scale - subescala de ansiedad), optimismo (Life Orientation Test - Revised) y satisfacción de los participantes.

Resultados médicos y conductuales (Objetivo específico 2) Los investigadores evaluarán el impacto de la intervención en la adherencia a los medicamentos (usando la herramienta de autoinforme de adherencia a los medicamentos del estudio NHLBI Heart and Soul), dieta (usando MEDFICTS (carnes, huevos, lácteos, alimentos fritos, grasa en productos horneados, alimentos precocinados, grasas añadidas en la mesa y refrigerios) escala para el consumo de grasas saturadas y el Scored Sodium Questionnaire para el consumo de sodio), actividad física (utilizando el Cuestionario Internacional de Actividad Física) y tabaquismo (7 evaluación de la prevalencia puntual de tabaquismo en el día). Los investigadores también controlarán los eventos cardíacos adversos importantes (definidos como ingreso por un SCA, intervención percutánea o insuficiencia cardíaca aguda o mortalidad).

Costo y resultados relacionados (Objetivo específico 3) Finalmente, los investigadores monitorearán la utilización médica utilizando los registros de Partners Healthcare y la base de datos de reclamos de todos los pagadores de Massachusetts. Para la rentabilidad, los investigadores utilizarán la escala de servicios sanitarios del cuestionario de cinco dimensiones EuroQol (EQ-5D), que permite la evaluación directa del coste por año de vida ajustado por calidad.