Pragmatisk Collaborative Care för hjärtpatienter med depression eller ångest

Studiebesök/kontakter/interventioner

Rutiner för deltagare i Collaborative Care Intervention

På sjukhuset kommer deltagare som randomiserats till CC att arbeta med vårdchefen för att: (a) definiera specifika mål relaterade till deras psykiatriska tillstånd, hälsobeteenden och egenvård, (b) initiera vård för sitt psykiatriska tillstånd och (c) göra en plan för ett hälsomål, med hjälp av ett strukturerat verktyg baserat på tidigare arbete, med ett specifikt och systematiskt fokus på sociala, funktionella, ekonomiska och andra hinder för beteendeförändring.

Efter utskrivning sker all kontakt via telefon, där samma vårdchef genomför telefonsessioner för att förbättra alliansen och vårdens kontinuitet. Kontakterna varar vanligtvis 30-45 minuter med hjälp av ett strukturerat men mycket flexibelt tillvägagångssätt utformat för att hantera akuta problem och täcka någon aspekt av alla tre vårdmål baserat på patientbehov/preferenser, utan att kräva att vårdchefer genomför alla möjliga insatser vid varje samtal. Vårdledare kommer att prioritera ämnen som ska tas upp vid varje kontakt, och reagerar först på akuta problem (t.ex. bröstsmärtor, självmordstankar). Därefter kommer vårdchefen att beröra alla tre aspekterna av interventionen, med djupet av fokus för varje komponent baserat på tidigare sessioner och aktuella frågor. Han/hon kommer att granska psykiatriska symtom och behandling. Vårdchefen kommer att mäta framstegen när det gäller hälsobeteendemål, se över motivation/barriärer för måluppfyllelse och göra en handlingsplan för nästa vecka. Slutligen kommer han/hon att jämföra listor över hjärtmedicin med riktlinjer och se över vikt/blodtrycks självövervakning. Samtal kommer att ske varje vecka under de första 6 veckorna och kan sedan fördelas under efterföljande veckor baserat på patientens psykiatriska symtom, framsteg mot hälsobeteendemål och kardiovaskulär status. Både deltagaren och vårdchefen kommer överens om hur lång tid det tar mellan samtalen efter de första 6 veckorna, men deltagarna uppmanas att kontakta vårdchefen tidigare vid behov.

• 1 Inriktning på flera psykiatriska tillstånd. Först kommer vårdchefen att hjälpa till med bedömning och hantering av depression, GAD och/eller PD med hjälp av standardiserade skalor. Vid teammöten varje vecka kommer vårdchefer och övervakande läkare att granska deltagarnas poäng för att tillåta iterativa rekommendationer för behandling, och handledning kommer att ges till vårdchefer om psykoterapeutiskt innehåll. En behandling-till-mål-metod kommer att användas för psykiatriska störningar, med ett mål om remission. Behandlingar för humör-/ångeststörningar kan inkludera mediciner (med selektiva serotoninåterupptagshämmare [SSRI] som vanligtvis rekommenderas), psykoterapi (telefonavgivna kognitiv beteendeterapi [KBT]-sessioner, kompletterad med KBT-arbetsböcker) eller träning för avslappningssvar (RR).
• 2 Inriktning på hjärthälsobeteenden. Utredarna kommer systematiskt att rikta in sig på hälsobeteenden, främst via motiverande intervjuer med tanke på dess effektivitet för en mängd olika beteenden hos medicinska patienter. Utredarna kommer att fokusera på fyra specifika hälsobeteenden (diet, träning, rökning och medicinering). Under antagningen kommer vårdledare och deltagare att identifiera ett beteende att rikta in sig på och sätta ett specifikt mål i linje med ACS/HF-riktlinjerna och det medicinska teamets rekommendationer. Vårdledare kommer att använda motiverande intervjutekniker för att hjälpa deltagarna att överväga, göra och upprätthålla förändringar mot det målet. Fokus på hälsobeteenden kommer sedan att fortsätta under de 26 veckorna.
• 3 Inriktning på hjärttillståndet. Först kommer vårdansvariga att se över deltagarens medicinering och jämföra den med publicerade riktlinjer för ACS och HF. Vårdledaren kommer att diskutera detta med studiekardiologen och, om behandlingen verkar suboptimal, kommer de att föreslå för patientens läkare möjliga justeringar. För det andra kommer vårdchefer att uppmuntra deltagare att kontrollera blodtryck och vikt dagligen och kommer att granska data vid studiesamtal; om mätvärdena avviker från målen (t.ex. HF-patienten går upp i vikt), kommer vårdchefen att gå igenom med kardiologen och kontakta patienternas läkare enligt indikation. Utredarna kommer att tillhandahålla (kommersiellt tillgängliga) digitala vågar eller automatiserade blodtrycksmanschetter till deltagare (i båda grupperna) som behöver dem.

Rutiner för deltagare i förbättrad vanlig vård.

För deltagare som randomiserats till eUC kommer baslinjepsykiatriska och medicinska bedömningar att överföras till patientens elektroniska journal. Under inskrivningstillfället kommer vårdchefen också att informera deltagaren och behandlingsteamet om de specifika symtomen på studieinstrumenten och deras kliniska relevans (och uppmärksamma teamen på de uppgifter som överförs till den elektroniska journalen). eUC-deltagare kommer också att vara fria att få all behandling för mental hälsa eller hjärtsjukdomar under hela studien.

Vid uppföljningsstudiebedömningar för eUC (och CC) deltagare vid 26 och 52 veckor, kommer psykiatriska symtomdata att överföras till den elektroniska journalen, och leverantörer kommer att varnas om psykiatriska symtom kvarstår. Om akuta säkerhetsproblem upptäcks vid uppföljningar eller andra kontakter kommer studiegruppen också att ordna akut vård vid behov). Slutligen kommer utredarna att förse eUC-deltagare med blodtrycksmanschetter och/eller skalor om det behövs, för att säkerställa att resultatförbättringar i CC inte bara beror på deras tillhandahållande.

Studera slutpunkter.

Resultat för funktionella, HRQoL, psykologiska och vårdprocesser (specifikt mål 1) Utredarna kommer att bedöma interventionens inverkan på flera funktionella och psykologiska resultat, inklusive fysisk funktion (med hjälp av Duke Activity Status Index (primärt studieresultat), generisk HRQoL (medicinska resultat). Studie SF-12), sjukdomsspecifik HRQoL (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, Seattle Angina Questionnaire), depression (SCL-20), ångest (Hospital Anxiety and Depression Scale - anxiety subscale), optimism (Life Orientation Test - Revised), och deltagarnas tillfredsställelse.

Beteendemässiga och medicinska resultat (specifikt mål 2) Utredarna kommer att bedöma interventionens inverkan på följsamheten till mediciner (med hjälp av självrapporteringsverktyget för läkemedelsefterlevnad från NHLBI Heart and Soul-studien), diet (med hjälp av MEDFICTS (kött, ägg, mejeriprodukter, stekt mat, fett i bakverk, färdigmat, fett tillsatt vid bordet och snacks) skala för intag av mättat fett och Scored Sodium Questionnaire för natriumintag), fysisk aktivitet (med hjälp av International Physical Activity Questionnaire) och rökning (7) bedömning av rökprevalensen på dagar). Utredarna kommer också att övervaka för allvarliga ogynnsamma hjärthändelser (definierat som intagning för en ACS, perkutan intervention eller akut HF eller dödlighet).

Kostnad och relaterade resultat (specifikt mål 3) Slutligen kommer utredarna att övervaka medicinsk användning med hjälp av Partners Healthcare-register och Massachusetts All Payer Claims Database. För kostnadseffektivitet kommer utredarna att använda EuroQol femdimensionella frågeformulär (EQ-5D) hälsoverktygsskala, som möjliggör en direkt bedömning av kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår.