Assistenza collaborativa pragmatica per pazienti cardiopatici con depressione o ansia

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Procedure per i partecipanti all'intervento di cura collaborativa

In ospedale, i partecipanti randomizzati a CC lavoreranno con il responsabile dell'assistenza per: (a) definire obiettivi specifici relativi alla loro condizione psichiatrica, comportamenti di salute e cura di sé, (b) avviare cure per la loro condizione psichiatrica e (c) fare un piano per un obiettivo di salute, utilizzando uno strumento strutturato basato sul lavoro precedente, con un focus specifico e sistematico sugli ostacoli sociali, funzionali, finanziari e di altro tipo al cambiamento del comportamento.

Dopo la dimissione, tutti i contatti avverranno tramite telefono, con lo stesso responsabile dell'assistenza che completerà le sessioni telefoniche per migliorare l'alleanza e la continuità dell'assistenza. I contatti dureranno in genere 30-45 minuti utilizzando un approccio strutturato ma altamente flessibile progettato per gestire i problemi acuti e coprire alcuni aspetti di tutti e tre gli obiettivi di assistenza in base alle esigenze/preferenze del paziente, senza richiedere ai responsabili dell'assistenza di completare tutti i possibili interventi a ogni chiamata. I responsabili dell'assistenza stabiliranno la priorità degli argomenti da affrontare ad ogni contatto, rispondendo prima alle preoccupazioni urgenti (ad esempio, dolore toracico, ideazione suicidaria). Successivamente, il responsabile dell'assistenza toccherà tutti e tre gli aspetti dell'intervento, con la profondità del focus per ogni componente in base alle sessioni precedenti e ai problemi attuali. Lui/lei esaminerà i sintomi psichiatrici e il trattamento. Il responsabile dell'assistenza valuterà i progressi sugli obiettivi di comportamento sanitario, esaminerà la motivazione/ostacoli al raggiungimento degli obiettivi e farà un piano d'azione per la prossima settimana. Infine, confronterà gli elenchi di farmaci cardiaci con le linee guida e rivedrà l'automonitoraggio del peso/pressione sanguigna. Le chiamate avverranno settimanalmente per le prime 6 settimane, quindi potrebbero essere intervallate nelle settimane successive in base ai sintomi psichiatrici del paziente, ai progressi verso gli obiettivi comportamentali di salute e allo stato cardiovascolare. Sia il partecipante che il responsabile dell'assistenza concorderanno l'intervallo di tempo tra le chiamate dopo le prime 6 settimane, sebbene i partecipanti saranno incoraggiati a contattare prima il responsabile dell'assistenza, se necessario.

• 1 Mirare a molteplici condizioni psichiatriche. In primo luogo, il responsabile dell'assistenza assisterà nella valutazione e nella gestione della depressione, GAD e/o PD utilizzando scale standardizzate. Alle riunioni settimanali del team, i responsabili dell'assistenza e i medici supervisori esamineranno i punteggi dei partecipanti per consentire raccomandazioni iterative per il trattamento e verrà fornita supervisione ai responsabili dell'assistenza sui contenuti psicoterapeutici. Un approccio treat-to-target sarà utilizzato per i disturbi psichiatrici, con l'obiettivo della remissione. I trattamenti per i disturbi dell'umore/ansia possono includere farmaci (con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina [SSRI] tipicamente raccomandati), psicoterapia (sessioni di terapia cognitivo comportamentale [CBT] fornite telefonicamente, integrate da cartelle di lavoro CBT) o formazione sulla risposta al rilassamento (RR).
• 2 Mirare ai comportamenti di salute cardiaca. Gli investigatori prenderanno di mira sistematicamente i comportamenti di salute, principalmente tramite interviste motivazionali data la sua efficacia per un'ampia varietà di comportamenti nei pazienti medici. Gli investigatori si concentreranno su quattro specifici comportamenti di salute (dieta, esercizio fisico, fumo e aderenza ai farmaci). Durante il ricovero, i responsabili dell'assistenza e i partecipanti identificheranno un comportamento da prendere di mira e stabiliranno un obiettivo specifico in linea con le linee guida ACS/HF e le raccomandazioni del team medico. I responsabili dell'assistenza utilizzeranno tecniche di colloquio motivazionale per aiutare i partecipanti a considerare, apportare e mantenere il cambiamento verso tale obiettivo. L'attenzione ai comportamenti di salute continuerà quindi per tutte le 26 settimane.
• 3 Mirare alla condizione cardiaca. In primo luogo, i responsabili dell'assistenza esamineranno il regime terapeutico del partecipante e lo confronteranno con le linee guida pubblicate per SCA e scompenso cardiaco. Il responsabile dell'assistenza ne discuterà con il cardiologo dello studio e, se il regime appare non ottimale, suggerirà al/i medico/i del paziente possibili aggiustamenti. In secondo luogo, i responsabili dell'assistenza incoraggeranno i partecipanti a controllare quotidianamente la pressione sanguigna e il peso e rivedranno i dati durante le chiamate di studio; se le letture si discostano dagli obiettivi (ad esempio, paziente con insufficienza cardiaca che aumenta di peso), il responsabile dell'assistenza esaminerà con il cardiologo e contatterà i fornitori di servizi medici dei pazienti come indicato. Gli investigatori forniranno bilance digitali (disponibili in commercio) o polsini automatizzati per la pressione sanguigna ai partecipanti (in entrambi i gruppi) che ne hanno bisogno.

Procedure per i partecipanti all'assistenza abituale potenziata.

Per i partecipanti randomizzati a eUC, le valutazioni psichiatriche e mediche di base verranno trasmesse alla cartella clinica elettronica del paziente. Durante l'ammissione all'arruolamento, il responsabile dell'assistenza informerà anche il partecipante e il team di trattamento sui sintomi specifici sugli strumenti dello studio e sulla loro rilevanza clinica (e avviserà i team sui dati trasmessi al fascicolo sanitario elettronico). I partecipanti eUC saranno inoltre liberi di ricevere qualsiasi trattamento per la salute mentale o le condizioni cardiache durante lo studio.

Alle valutazioni dello studio di follow-up per i partecipanti eUC (e CC) a 26 e 52 settimane, i dati sui sintomi psichiatrici verranno trasmessi alla cartella clinica elettronica e gli operatori saranno avvisati se i sintomi psichiatrici persistono. Se durante i follow-up o altri contatti vengono identificati gravi problemi di sicurezza, il team dello studio organizzerà anche le cure urgenti necessarie). Infine, gli investigatori forniranno ai partecipanti all'UEC polsini e/o bilance per la pressione sanguigna, se necessario, per garantire che i miglioramenti dei risultati nel CC non siano semplicemente dovuti alla loro fornitura.

Endpoint dello studio.

Risultati funzionali, HRQoL, psicologici e del processo di cura (obiettivo specifico 1) Gli investigatori valuteranno l'impatto dell'intervento su molteplici risultati funzionali e psicologici, inclusa la funzione fisica (utilizzando il Duke Activity Status Index (risultato primario dello studio), HRQoL generico (risultati medici Studio SF-12), HRQoL specifica per malattia (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, Seattle Angina Questionnaire), depressione (SCL-20), ansia (Hospital Anxiety and Depression Scale - sottoscala dell'ansia), ottimismo (Life Orientation Test - Revised) e soddisfazione dei partecipanti.

Risultati comportamentali e medici (obiettivo specifico 2) Gli investigatori valuteranno l'impatto dell'intervento sull'aderenza ai farmaci (utilizzando lo strumento di autovalutazione dell'aderenza ai farmaci dello studio NHLBI Heart and Soul), dieta (utilizzando il MEDFICTS (carni, uova, latticini, cibi fritti, grassi nei prodotti da forno, cibi pronti, grassi aggiunti a tavola e snack) scala per l'assunzione di grassi saturi e Scored Sodium Questionnaire per l'assunzione di sodio), attività fisica (utilizzando l'International Physical Activity Questionnaire) e fumo (7 valutazione della prevalenza puntuale giornaliera del fumo). Gli investigatori monitoreranno anche i principali eventi cardiaci avversi (definiti come ricovero per ACS, intervento percutaneo o scompenso cardiaco acuto o mortalità).

Costo e risultati correlati (obiettivo specifico 3) Infine, gli investigatori monitoreranno l'utilizzo medico utilizzando i registri di Partners Healthcare e il Massachusetts All Payer Claims Database. Per l'efficacia in termini di costi, i ricercatori utilizzeranno la scala delle utilità sanitarie del questionario EuroQol a cinque dimensioni (EQ-5D), che consente una valutazione diretta del costo per anno di vita aggiustato per la qualità.