Pragmatisk samarbeidsbehandling for hjertepasienter med depresjon eller angst

Studiebesøk/kontakter/intervensjoner

Prosedyrer for deltakere i Collaborative Care Intervention

På sykehuset vil deltakere randomisert til CC samarbeide med omsorgslederen for å: (a) definere spesifikke mål knyttet til deres psykiatriske tilstand, helseatferd og egenomsorg, (b) starte omsorg for deres psykiatriske tilstand, og (c) lage en plan for et helsemål, ved hjelp av et strukturert verktøy basert på tidligere arbeid, med et spesifikt og systematisk fokus på sosiale, funksjonelle, økonomiske og andre barrierer for atferdsendring.

Etter utskrivning vil all kontakt foregå via telefon, med samme omsorgsleder som gjennomfører telefonsamtaler for å styrke allianse og omsorgskontinuitet. Kontakter vil vanligvis vare i 30-45 minutter ved bruk av en strukturert, men svært fleksibel tilnærming designet for å håndtere akutte problemer og dekke noen aspekter av alle tre omsorgsmålene basert på pasientens behov/preferanser, uten å kreve at omsorgsledere fullfører alle mulige intervensjoner ved hver samtale. Omsorgsledere vil prioritere temaer som skal tas opp ved hver kontakt, og reagerer først på presserende bekymringer (f.eks. brystsmerter, selvmordstanker). Deretter vil omsorgslederen berøre alle tre aspektene ved intervensjonen, med dybden av fokus for hver komponent basert på tidligere økter og aktuelle problemstillinger. Han/hun vil gjennomgå psykiatriske symptomer og behandling. Omsorgslederen vil måle fremgang på helseatferdsmål, gjennomgå motivasjon/barrierer for måloppnåelse og lage en handlingsplan for neste uke. Til slutt vil han/hun sammenligne hjertemedisinlister med retningslinjer og gjennomgå egenkontroll av vekt/blodtrykk. Anrop vil skje ukentlig de første 6 ukene, og kan deretter fordeles i de påfølgende ukene basert på pasientens psykiatriske symptomer, fremgang mot helseatferdsmål og kardiovaskulær status. Både deltaker og omsorgsleder vil avtale hvor lang tid det tar mellom samtalene etter de første 6 ukene, men deltakerne vil bli oppfordret til å kontakte omsorgslederen tidligere ved behov.

• 1 Målretting mot flere psykiatriske tilstander. Først vil omsorgslederen bistå med vurdering og håndtering av depresjon, GAD og/eller PD ved bruk av standardiserte skalaer. På ukentlige teammøter vil omsorgsledere og superviserende klinikere gjennomgå deltakernes poengsum for å tillate iterative anbefalinger for behandling, og veiledning vil bli gitt til omsorgsledere om psykoterapeutisk innhold. En behandling-til-mål-tilnærming vil bli brukt for psykiatriske lidelser, med et mål om remisjon. Behandlinger for humør-/angstlidelser kan inkludere medisiner (med selektive serotoninreopptakshemmere [SSRI] vanligvis anbefalt), psykoterapi (telefonleverte kognitiv atferdsterapi [CBT] økter, supplert med CBT-arbeidsbøker) eller trening for avspenningsrespons (RR).
• 2 Målretting av hjertehelseatferd. Etterforskerne vil systematisk målrette helseatferd, primært via motiverende intervjuer gitt dens effektivitet for et bredt spekter av atferd hos medisinske pasienter. Etterforskerne vil fokusere på fire spesifikke helseatferder (kosthold, trening, røyking og overholdelse av medisiner). Under innleggelsen vil omsorgsledere og deltakere identifisere én atferd å målrette og sette et spesifikt mål i samsvar med ACS/HF-retningslinjer og det medisinske teamets anbefalinger. Omsorgsledere vil bruke motiverende intervjuteknikker for å hjelpe deltakerne med å vurdere, gjøre og opprettholde endring mot dette målet. Et fokus på helseatferd vil da fortsette gjennom de 26 ukene.
• 3 Målretting mot hjertetilstanden. Først vil omsorgsledere gjennomgå deltakerens medikamentregime og sammenligne det med publiserte retningslinjer for ACS og HF. Pleielederen vil diskutere dette med studiekardiologen, og hvis kuren virker suboptimal, vil de foreslå mulige justeringer for pasientens lege(r). For det andre vil omsorgsledere oppmuntre deltakerne til å sjekke blodtrykk og vekt daglig, og vil gjennomgå data ved studiesamtaler; hvis avlesningene avviker fra målene (f.eks. at HF-pasienten går opp i vekt), vil omsorgslederen gå igjennom med kardiologen og kontakte pasientens medisinske leverandører som angitt. Etterforskerne vil gi (kommersielt tilgjengelige) digitale vekter eller automatiserte blodtrykksmansjetter til deltakere (i begge grupper) som trenger dem.

Prosedyrer for deltakere i forbedret vanlig omsorg.

For deltakere som er randomisert til eUC, vil baseline psykiatriske og medisinske vurderinger bli overført til pasientens elektroniske helsejournal. Under påmeldingsopptaket vil omsorgsleder også informere deltaker og behandlingsteam om de spesifikke symptomene på studieinstrumentene og deres kliniske relevans (og vil varsle teamene om dataene som overføres til den elektroniske helsejournalen). eUC-deltakere vil også stå fritt til å motta behandling for mental helse eller hjertesykdommer gjennom hele studien.

Ved oppfølgingsstudievurderinger for eUC (og CC) deltakere ved 26 og 52 uker, vil psykiatriske symptomdata bli overført til elektronisk helsejournal, og leverandørene vil bli varslet dersom psykiatriske symptomer vedvarer. Hvis akutte sikkerhetsproblemer blir identifisert ved oppfølging eller andre kontakter, vil studieteamet også arrangere akutthjelp ved behov). Til slutt vil etterforskerne gi eUC-deltakere blodtrykksmansjetter og/eller skalaer om nødvendig, for å sikre at resultatforbedringer i CC ikke bare skyldes deres tilbud.

Studie endepunkter.

Utfall av funksjonelle, HRQoL, psykologiske og omsorgsprosesser (spesifikt mål 1) Undersøkerne vil vurdere intervensjonens innvirkning på flere funksjonelle og psykologiske utfall, inkludert fysisk funksjon (ved å bruke Duke Activity Status Index (primært studieresultat), generisk HRQoL (Medical Outcomes) Studie SF-12), sykdomsspesifikk HRQoL (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, Seattle Angina Questionnaire), depresjon (SCL-20), angst (Hospital Anxiety and Depression Scale - anxiety subscale), optimisme (Life Orientation Test - Revided), og deltakertilfredshet.

Atferdsmessige og medisinske resultater (spesifikt mål 2) Etterforskerne vil vurdere intervensjonens innvirkning på overholdelse av medisiner (ved å bruke verktøyet for selvrapportering av medisinoverholdelse fra NHLBI Heart and Soul-studien), kosthold (ved bruk av MEDFICTS (kjøtt, egg, meieri, stekt mat, fett i bakevarer, ferdigmat, fett tilsatt ved bordet og snacks) skala for inntak av mettet fett og Scored Sodium Questionnaire for natriuminntak), fysisk aktivitet (ved hjelp av International Physical Activity Questionnaire) og røyking (7 -dagpoeng prevalens røykevurdering). Etterforskerne vil også overvåke for alvorlige uønskede hjertehendelser (definert som innleggelse for en ACS, perkutan intervensjon eller akutt HF, eller dødelighet).

Kostnader og relaterte utfall (spesifikt mål 3) Til slutt vil etterforskerne overvåke medisinsk bruk ved å bruke Partners Healthcare-registre og Massachusetts All Payer Claims Database. For kostnadseffektivitet vil etterforskerne bruke EuroQol fem-dimensjons spørreskjema (EQ-5D) helseverktøyskala, som tillater direkte vurdering av kostnad per kvalitetsjustert leveår.