Monoterapia con inhibidor de P2Y12 frente a TAPD prolongado en pacientes tratados con armazón biorreabsorbible (SMART-CHOICEII)

Después del desarrollo del stent liberador de fármaco (DES) de segunda generación, los resultados clínicos, incluida la reestenosis intra-stent, han mejorado drásticamente en pacientes con arteriopatía coronaria que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) en comparación con el stent de metal desnudo o la era de DES de primera generación. Sin embargo, los cardiólogos intervencionistas siguen preocupados por los eventos cardíacos adversos tardíos, incluida la trombosis del stent (TS), en pacientes a los que se les implantó un stent metálico permanente. El armazón biorreabsorbible (BRS) se ha desarrollado para proporcionar un soporte mecánico y una función de administración de fármacos similar a la del DES durante aproximadamente 1 año, seguido de una biorreabsorción completa durante varios años. Tiene las ventajas de reducir el riesgo de ST tardío y mantener la función vascular normal porque se espera que estos nuevos dispositivos no dejen materiales permanentes dentro del vaso. Aunque no hubo una diferencia significativa con los estudios controlados aleatorios previos para evaluar los resultados clínicos a 1 año entre BRS y DES, el ensayo ARSORB II documentado recientemente, que comparó los resultados a 3 años entre BRS y DES, muestra que los pacientes tratados con BRS tenían una mayor riesgo de criterio de valoración compuesto orientado al dispositivo impulsado principalmente por infarto de miocardio (IM) del vaso diana en comparación con aquellos con SLF. Además, en varios informes de casos, el ST tardío después de la interrupción de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) se informó en pacientes que se sometieron a la implantación de BRS. Por tanto, ha surgido la eficacia del TAPD prolongado y la necesidad de una duración óptima del TAPD en pacientes tratados con BRS. En el estudio DAPT, un ensayo controlado aleatorizado que incluyó aproximadamente a 10 000 pacientes, el DAPT más allá de 1 año después de la colocación de un DES, en comparación con la terapia con aspirina sola, redujo significativamente los riesgos de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE) y ST. Sin embargo, el uso prolongado de TAPD aumenta el riesgo de sangrado y el costo. Los procedimientos endoscópicos, dentales y quirúrgicos a menudo se retrasan debido a la prolongación del TAPD, lo que puede afectar la calidad de vida del paciente. Además, no hubo una diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas entre la TAPD ampliada y la monoterapia con aspirina en el estudio TAPD debido al aumento del riesgo de hemorragia en el grupo de TAPD ampliada. Por tanto, determinar la duración óptima o mínima necesaria del TAPD es muy importante. La otra cuestión importante es qué antiagregante plaquetario es más adecuado tras el TAPD. En el ensayo CAPRIE (Clopidogrel versus aspirina en pacientes en riesgo de eventos isquémicos), el clopidogrel mostró una eficacia superior en la prevención de eventos isquémicos en comparación con la aspirina y la incidencia de hemorragia gastrointestinal fue significativamente menor con clopidogrel que con aspirina. Además, la monoterapia con clopidogrel se asoció con un riesgo reducido de eventos isquémicos sin un mayor riesgo de hemorragia en comparación con la monoterapia con aspirina en pacientes que recibieron DES después de 12 meses de TAPD. Sin embargo, las guías actuales aún recomiendan la monoterapia con aspirina después de 6 a 12 meses de TAPD en pacientes tratados con DES, no hubo datos para evaluar la duración óptima de TAPD y la elección preferida de monoterapia en pacientes tratados con BRS. A través de los resultados de estudios previos, los autores postularon que la monoterapia con antagonista de P2Y12, que podría tener una capacidad superior para prevenir eventos isquémicos en comparación con la monoterapia con aspirina, tenía un riesgo similar de eventos isquémicos con un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas en comparación con TAPD extendido en pacientes que recibieron implante de BRS con TAPD de 12 meses. Por lo tanto, en el ensayo SMART-CHOICE II, probaremos la no inferioridad de la monoterapia con antagonista de P2Y12 en comparación con aspirina más antagonista de P2Y12 después de 12 meses de TAPD en pacientes tratados con BRS.

Estratificación: presencia de diabetes mellitus, presentación clínica (síndrome coronario agudo), tipo de inhibidor de P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) y centro de investigación.