Cloroprocaína intraabdominal durante el parto por cesárea para el control del dolor

El alivio del dolor posoperatorio es una consideración importante durante y después de la cesárea. Aunque se han descrito muchos métodos diferentes para el alivio adecuado del dolor, sigue siendo insuficiente y satisfactorio en algunos pacientes.1,2 La prescripción excesiva de opioides ha alcanzado un nivel crítico en todo el mundo, y la cesárea puede ser el desencadenante del uso prolongado de opioides en muchas pacientes.1,2,3 La estrategia óptima para el control del dolor perioperatorio consiste en una terapia multimodal para minimizar la necesidad de opioides, siendo los objetivos del manejo del dolor perioperatorio aliviar el sufrimiento, lograr una movilización temprana después de la cirugía, reducir la duración de la estancia hospitalaria y lograr la satisfacción del paciente. Actualmente, la mayoría de los obstetras usan una combinación de opioides y AINE para controlar el dolor posparto. Estos regímenes de control del dolor tienen en cuenta el estado médico, psicológico y físico de la mujer, la edad, el nivel de miedo o ansiedad, las alergias y las preferencias personales en el momento de la cesárea. Debido a varios aspectos como el bienestar materno y neonatal, el alivio del dolor posoperatorio en el parto por cesárea es crucial. Por lo tanto, se hace necesario proporcionar un régimen adecuado con un inicio de acción muy rápido, sin complicaciones renales o gastrointestinales y sin complicaciones del síndrome de abstinencia neonatal (NAS).

Los anestésicos locales se han utilizado ampliamente en el momento de la cesárea. La cloroprocaína (Nesacaína) es un anestésico local de tipo éster (ingrediente activo: ácido benzoico, 4-amino-2-cloro-2-(dietilamino) éster etílico, monoclorhidrato que se ha utilizado como anestésico y analgésico en obstetricia y ginecología. Tiene un tiempo de inicio de acción rápido (generalmente dentro de 6 a 12 minutos; 9,6 min ± 7,3 min a una dosis de 40 mg; 7,9 min ± 6,0 min a una dosis de 50 mg) y una acción de bloqueo motor que dura de 40 minutos a 2 horas.4 La cloroprocaína, al igual que otros anestésicos locales, bloquea la generación y la conducción de los impulsos nerviosos, presumiblemente aumentando el umbral de excitación eléctrica en el nervio, ralentizando la propagación del impulso nervioso y reduciendo la tasa de aumento del potencial de acción. En general, la progresión de la anestesia está relacionada con el diámetro, la mielinización y la velocidad de conducción de las fibras nerviosas afectadas.

La tasa de absorción intraabdominal de cloroprocaína depende de la dosis total y la concentración administrada y de la presencia o ausencia de epinefrina en la inyección anestésica. La epinefrina generalmente reduce la tasa de absorción y la concentración plasmática de los anestésicos locales y, a veces, se agrega a las inyecciones de anestésicos locales para prolongar la duración de la acción. Varios parámetros farmacocinéticos de la cloroprocaína pueden verse significativamente alterados por la presencia de enfermedad hepática o renal, la adición de epinefrina, factores que afectan el pH urinario, el flujo sanguíneo renal y la edad del paciente. La cloroprocaína se metaboliza rápidamente en el plasma por hidrólisis del enlace éster por la pseudocolinesterasa. La hidrólisis de la cloroprocaína da como resultado la producción de ß-dietilaminoetanol y ácido 2-cloro-4-aminobenzoico, que inhibe la acción de las sulfonamidas. El riñón es el principal órgano excretor de cloroprocaína y sus metabolitos. La excreción urinaria se ve afectada por la perfusión urinaria y los factores que afectan el pH urinario. Debido a su corta duración de acción, perfil de seguridad favorable y muy baja toxicidad, se ha utilizado ampliamente para la anestesia espinal en el momento de la cesárea.5,6 También se ha utilizado para la infiltración de la piel para reducir el dolor post cesárea en pacientes que no pueden recibir analgesia espinal debido a contraindicaciones.7 Sin embargo, a pesar de sus ventajas como analgésico y anestésico, nunca se ha evaluado clínicamente para su uso intraabdominal en el momento de la cesárea. Aunque se ha considerado y empleado su uso ocasional en determinadas circunstancias clínicas, no se ha intentado una evaluación clínica.

El objetivo de este estudio es emplear un ensayo clínico controlado aleatorio bien diseñado para comparar la eficacia de la administración de cloroprocaína intraabdominal versus placebo (solución salina estéril) para el control del dolor en el momento de la cesárea. Los investigadores plantean la hipótesis de que la administración intraabdominal de cloroprocaína en el momento de la cesárea se asocia con una disminución del dolor y las náuseas posoperatorios en comparación con la no administración de cloroprocaína. Las pacientes admitidas para cesárea y que cumplan con los criterios de inclusión serán abordadas para obtener su consentimiento. Los pacientes que hayan dado su consentimiento se distribuirán aleatoriamente en dos grupos.

Grupo 1: (administración de cloroprocaína intraabdominal): a estos participantes se les administrará cloroprocaína intraabdominal en el momento de la cesárea antes del cierre de la fascia.

Grupo 2: (Instilación intraabdominal de placebo (solución salina estéril): A estos participantes se les administrará placebo (solución salina estéril) en el momento de la cesárea antes del cierre de la fascia. El parto por cesárea continuará tradicionalmente, incluido el cierre de fascia y piel.

La asignación se realizará abriendo un sobre opaco numerado secuencialmente que contiene asignaciones individuales aleatorias por computadora. La enfermera de circulación abrirá el sobre en la sala de operaciones y los cirujanos lo verán en silencio antes de la cirugía. Se darán instrucciones de no verbalizar el brazo de tratamiento revelado. La aleatorización original será realizada por el personal de investigación antes del inicio del estudio utilizando un generador de tablas de números aleatorios, y los participantes estarán cegados al tratamiento una vez asignados. La información sobre los datos demográficos básicos, las intervenciones durante el parto por cesárea y el curso posparto se obtendrán de las historias clínicas de la participante después del alta del hospital. Los pacientes serán evaluados para el control del dolor, náuseas y vómitos después de la cesárea. El protocolo para el manejo del trabajo de parto y el monitoreo fetal será el mismo para ambos grupos, incluido el monitoreo fetal electrónico continuo antes del parto.

Ambos grupos se someterán a una inspección de la incisión uterina, con o sin cierre del peritoneo vesicouterino (colgajo vesical), peritoneo abdominal o músculos rectos según la preferencia del asistente. Ambos grupos se someterán al cierre estándar de la fascia abdominal, que consiste en suturar con una sutura continua absorbible retardada sin bloqueo. En ambos grupos se realizará la irrigación de los tejidos subcutáneos superiores a la fascia cerrada. Se utilizarán grapas o sutura absorbible para el cierre de la piel. Además, todos los participantes recibirán una dosis estandarizada de 1-2 g de cefazolina por vía intravenosa como profilaxis antibiótica antes del inicio de la cirugía. Los participantes con alergia a la cefazolina recibirán 900 mg de clindamicina.