Cloroprocaína intra-abdominal durante cesariana para controle da dor

O alívio da dor pós-operatória é uma consideração importante durante e após a cesariana. Embora muitos métodos diferentes tenham sido descritos para alívio adequado da dor, eles ainda não são suficientes e satisfatórios em alguns pacientes.1,2 A prescrição excessiva de opioides atingiu um nível crítico em todo o mundo, e a cesariana pode ser o gatilho para o uso prolongado de opioides em muitos pacientes.1,2,3 A estratégia ideal para o controle da dor perioperatória consiste na terapia multimodal para minimizar a necessidade de opióides, com os objetivos do manejo da dor perioperatória sendo aliviar o sofrimento, obter mobilização precoce após a cirurgia, reduzir o tempo de internação e alcançar a satisfação do paciente. Atualmente, a maioria dos obstetras usa uma combinação de opioides e AINEs para controle da dor pós-parto. Esses regimes de controle da dor levam em consideração a condição médica, psicológica e física da mulher, idade, nível de medo ou ansiedade, alergias e preferência pessoal no momento da cesariana. Devido a vários aspectos, como o bem-estar materno e neonatal, o alívio da dor pós-operatória na cesariana é fundamental. Portanto, torna-se necessário fornecer um regime adequado com início de ação muito rápido, sem complicações renais ou gastrointestinais e sem complicações da síndrome de abstinência neonatal (SNA).

Os anestésicos locais têm sido amplamente utilizados no momento da cesariana. Cloroprocaína (Nesacaína) é um anestésico local do tipo éster (princípio ativo - ácido benzóico, éster etílico 4-amino-2-cloro-2-(dietilamino), monocloridrato que tem sido usado como anestésico e analgésico em obstetrícia e ginecologia. Tem um tempo de ação de início rápido (geralmente dentro de 6 a 12 minutos; 9,6 min ± 7,3 min na dose de 40 mg; 7,9 min ± 6,0 min na dose de 50 mg) e uma ação de bloqueio motor com duração de 40 minutos a 2 horas.4 A cloroprocaína, como outros anestésicos locais, bloqueia a geração e a condução de impulsos nervosos, presumivelmente por aumentar o limiar de excitação elétrica no nervo, retardando a propagação do impulso nervoso e reduzindo a taxa de aumento do potencial de ação. Em geral, a progressão da anestesia está relacionada ao diâmetro, mielinização e velocidade de condução das fibras nervosas afetadas.

A taxa de absorção intra-abdominal da cloroprocaína depende da dose total e da concentração administrada e da presença ou ausência de epinefrina na injeção do anestésico. A epinefrina geralmente reduz a taxa de absorção e a concentração plasmática dos anestésicos locais e às vezes é adicionada às injeções de anestésicos locais para prolongar a duração da ação. Vários parâmetros farmacocinéticos da cloroprocaína podem ser significativamente alterados pela presença de doença hepática ou renal, adição de epinefrina, fatores que afetam o pH urinário, fluxo sanguíneo renal e idade do paciente. A cloroprocaína é rapidamente metabolizada no plasma por hidrólise da ligação éster pela pseudocolinesterase. A hidrólise da cloroprocaína resulta na produção de ß-dietilaminoetanol e ácido 2-cloro-4-aminobenzóico, que inibe a ação das sulfonamidas. O rim é o principal órgão excretor da cloroprocaína e seus metabólitos. A excreção urinária é afetada pela perfusão urinária e fatores que afetam o pH urinário. Devido à sua curta duração de ação, perfil de segurança favorável e toxicidade muito baixa, tem sido amplamente utilizado para raquianestesia no momento da cesariana.5,6 Também tem sido usado para infiltração da pele para reduzir a dor pós-cesárea em pacientes que não podem receber analgesia espinhal devido a contra-indicações.7 No entanto, apesar de suas vantagens como analgésico e anestésico, nunca foi avaliado clinicamente para ser usado por via intra-abdominal no momento da cesariana. Embora seu uso ocasional tenha sido considerado e empregado em certas circunstâncias clínicas, a avaliação clínica não foi tentada.

O objetivo deste estudo é empregar um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado para comparar a eficácia da administração intra-abdominal de cloroprocaína versus placebo (solução salina estéril) para controle da dor no momento da cesariana. Os investigadores levantam a hipótese de que a administração intra-abdominal de cloroprocaína no momento da cesariana está associada à diminuição da dor pós-operatória e náuseas em comparação com a não administração de cloroprocaína. As pacientes admitidas para cesariana e que atendem aos critérios de inclusão serão abordadas para consentimento. Os pacientes consentidos serão então randomizados em dois grupos.

Grupo 1: (administração intra-abdominal de cloroprocaína): Esses participantes terão administração intra-abdominal de cloroprocaína no momento da cesariana antes do fechamento fascial.

Grupo 2: (Instilação intra-abdominal de placebo (soro fisiológico estéril): Esses participantes receberão placebo (soro fisiológico estéril) administrado no momento da cesariana antes do fechamento fascial. A cesariana continuará tradicionalmente, incluindo o fechamento fascial e da pele.

A atribuição será realizada abrindo um envelope opaco numerado sequencialmente contendo alocações individuais aleatórias por computador. O envelope será aberto pela enfermeira circulante na sala de cirurgia e visualizado silenciosamente pelos cirurgiões antes da cirurgia. Serão dadas instruções para não verbalizar o braço de tratamento revelado. A randomização original será realizada pela equipe de pesquisa antes do início do estudo usando um gerador de tabela de números aleatórios, e os participantes serão cegados para o tratamento uma vez designado. Informações sobre dados demográficos básicos, intervenções durante a cesariana e evolução pós-parto serão obtidas nos prontuários das participantes após a alta hospitalar. As pacientes serão avaliadas quanto ao controle da dor, náuseas e vômitos após a cesariana. O protocolo para controle do trabalho de parto e monitoramento fetal será o mesmo para ambos os grupos, incluindo monitoramento fetal eletrônico contínuo antes do parto.

Ambos os grupos serão submetidos à inspeção da incisão uterina, com ou sem fechamento do peritônio vesicouterino (retalho de bexiga), peritônio abdominal ou músculos retos, de acordo com a preferência do atendente. Ambos os grupos serão submetidos ao fechamento padrão da fáscia abdominal, consistindo na sutura com fio absorvível retardado contínuo non locking. A irrigação dos tecidos subcutâneos superiores à fáscia fechada será realizada em ambos os grupos. Grampos ou sutura absorvível serão usados ​​para o fechamento da pele. Além disso, todos os participantes receberão uma dose padronizada de 1-2 g de cefazolina por via intravenosa como profilaxia antibiótica antes do início da cirurgia. Os participantes com alergia à cefazolina receberão 900 mg de clindamicina.