Dobrzuszna chloroprokaina podczas cesarskiego cięcia w celu kontroli bólu

Złagodzenie bólu pooperacyjnego jest ważną kwestią podczas i po cięciu cesarskim. Chociaż opisano wiele różnych metod właściwego uśmierzania bólu, u niektórych pacjentów pozostaje ona niewystarczająca i zadowalająca.1,2 Nadmierne przepisywanie opioidów osiągnęło na całym świecie poziom krytyczny, a cesarskie cięcie może być przyczyną długotrwałego stosowania opioidów u wielu pacjentów.1,2,3 Optymalna strategia okołooperacyjnej kontroli bólu obejmuje terapię multimodalną, aby zminimalizować zapotrzebowanie na opioidy, przy czym celem okołooperacyjnego leczenia bólu jest złagodzenie cierpienia, osiągnięcie wczesnej mobilizacji po operacji, skrócenie czasu pobytu w szpitalu i osiągnięcie satysfakcji pacjenta. Obecnie większość położników stosuje kombinację opioidów i NLPZ w celu opanowania bólu poporodowego. Te schematy kontroli bólu uwzględniają stan medyczny, psychiczny i fizyczny kobiet, wiek, poziom lęku lub niepokoju, alergie i osobiste preferencje w czasie cięcia cesarskiego. Ze względu na kilka aspektów, takich jak dobre samopoczucie matki i noworodka, łagodzenie bólu pooperacyjnego podczas cięcia cesarskiego ma kluczowe znaczenie. Dlatego konieczne staje się zapewnienie odpowiedniego schematu leczenia o bardzo szybkim początku działania, pozbawionego powikłań nerkowych, żołądkowo-jelitowych i powikłań noworodkowego zespołu abstynencyjnego (NAS).

Miejscowe środki znieczulające były szeroko stosowane w czasie cięcia cesarskiego. Chloroprokaina (Nesacaine) to estrowy środek miejscowo znieczulający (substancja czynna - kwas benzoesowy, monochlorowodorek estru 4-amino-2-chloro-2-(dietyloamino)etylowego, który jest stosowany jako środek znieczulający i przeciwbólowy w położnictwie i ginekologii. Ma szybki początek działania (zwykle w ciągu 6 do 12 minut; 9,6 min ± 7,3 min przy dawce 40 mg; 7,9 min ± 6,0 min przy dawce 50 mg) i blokadę motoryczną trwającą od 40 minut do 2 godzin.4 Chloroprokaina, podobnie jak inne środki miejscowo znieczulające, blokuje wytwarzanie i przewodzenie impulsów nerwowych, prawdopodobnie poprzez zwiększenie progu pobudzenia elektrycznego w nerwie, spowolnienie propagacji impulsu nerwowego i zmniejszenie szybkości narastania potencjału czynnościowego. Ogólnie rzecz biorąc, postęp znieczulenia jest związany ze średnicą, mielinizacją i szybkością przewodzenia dotkniętych włókien nerwowych.

Szybkość wchłaniania chloroprokainy do jamy brzusznej zależy od całkowitej dawki i podanego stężenia oraz obecności lub braku epinefryny we wstrzyknięciu środka znieczulającego. Epinefryna zwykle zmniejsza szybkość wchłaniania i stężenie w osoczu środków znieczulających miejscowo i czasami jest dodawana do zastrzyków środka miejscowo znieczulającego w celu przedłużenia czasu działania. Różne parametry farmakokinetyczne chloroprokainy mogą być znacząco zmienione przez obecność choroby wątroby lub nerek, dodanie epinefryny, czynniki wpływające na pH moczu, przepływ krwi przez nerki oraz wiek pacjenta. Chloroprokaina jest szybko metabolizowana w osoczu w wyniku hydrolizy wiązania estrowego przez pseudocholinoesterazę. W wyniku hydrolizy chloroprokainy powstaje ß-dietyloaminoetanol i kwas 2-chloro-4-aminobenzoesowy, który hamuje działanie sulfonamidów. Nerka jest głównym narządem wydalania chloroprokainy i jej metabolitów. Na wydalanie moczu ma wpływ perfuzja moczu i czynniki wpływające na pH moczu. Ze względu na krótki czas działania, korzystny profil bezpieczeństwa i bardzo niską toksyczność jest szeroko stosowany do znieczulenia rdzeniowego w czasie cięcia cesarskiego.5,6 Stosowano go również do infiltracji skóry w celu zmniejszenia bólu po cięciu cesarskim u pacjentów, którzy nie mogą otrzymać znieczulenia podpajęczynówkowego z powodu przeciwwskazań.7 Jednak pomimo swoich zalet jako środka przeciwbólowego i znieczulającego, nigdy nie oceniano go klinicznie pod kątem stosowania do jamy brzusznej w czasie cięcia cesarskiego. Chociaż jego sporadyczne stosowanie było rozważane i stosowane w pewnych okolicznościach klinicznych, nie podjęto próby oceny klinicznej.

Celem tego badania jest wykorzystanie dobrze zaprojektowanego, randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego w celu porównania skuteczności dobrzusznego podawania chloroprokainy z placebo (sterylna sól fizjologiczna) w kontroli bólu w czasie cięcia cesarskiego. Badacze postawili hipotezę, że dobrzuszne podanie chloroprokainy w czasie cesarskiego cięcia wiąże się ze zmniejszeniem bólu pooperacyjnego i nudności w porównaniu z brakiem podawania chloroprokainy. Pacjentki przyjęte do cięcia cesarskiego i spełniające kryteria włączenia zostaną poproszone o zgodę. Pacjenci, którzy wyrazili zgodę, zostaną następnie losowo podzieleni na dwie grupy.

Grupa 1: (podanie chloroprokainy do jamy brzusznej): Uczestnicy otrzymają dobrzuszne podanie chloroprokainy w czasie cięcia cesarskiego przed zamknięciem powięzi.

Grupa 2: (Dobrzuszne wkraplanie placebo (sterylna sól fizjologiczna): Uczestnikom tym zostanie podane placebo (sterylna sól fizjologiczna) w czasie cesarskiego cięcia przed zamknięciem powięzi. Cięcie cesarskie będzie kontynuowane tradycyjnie, łącznie z zamknięciem powięzi i skóry.

Przydział zostanie przeprowadzony poprzez otwarcie kolejno ponumerowanej nieprzezroczystej koperty zawierającej losowe komputerowo indywidualne przydziały. Koperta zostanie otwarta przez pielęgniarkę krążeniową na sali operacyjnej i po cichu obejrzana przez chirurgów przed operacją. Zostaną podane instrukcje, aby nie werbalizować ujawnionej grupy leczenia. Oryginalna randomizacja zostanie przeprowadzona przez personel badawczy przed rozpoczęciem badania przy użyciu generatora tabeli liczb losowych, a uczestnicy zostaną zaślepieni na temat leczenia po przydzieleniu. Informacje dotyczące podstawowych danych demograficznych, interwencji podczas cięcia cesarskiego i przebiegu połogu zostaną pozyskane z kart uczestnika po wypisie ze szpitala. Pacjentki zostaną ocenione pod kątem kontroli bólu, nudności i wymiotów po cięciu cesarskim. Protokół zarządzania porodem i monitorowania płodu będzie taki sam dla obu grup, w tym ciągłe elektroniczne monitorowanie płodu przed porodem.

Obie grupy zostaną poddane badaniu nacięcia macicy z zamknięciem lub bez zamknięcia otrzewnej pęcherza moczowego (płata pęcherza moczowego), otrzewnej brzusznej lub mięśnia prostego, zgodnie z preferencjami lekarza. Obie grupy zostaną poddane standardowemu zamknięciu powięzi brzusznej, polegającemu na zszyciu szwem ciągłym nieblokującym o opóźnionym wchłanianiu. Nawadnianie tkanki podskórnej powyżej zamkniętej powięzi będzie wykonywane w obu grupach. Do zamknięcia skóry zostaną użyte zszywki lub szwy wchłanialne. Dodatkowo wszyscy uczestnicy otrzymają dożylnie standaryzowaną dawkę 1-2 g cefazoliny w ramach profilaktyki antybiotykowej przed rozpoczęciem operacji. Uczestnicy z alergią na cefazolinę otrzymają 900 mg klindamycyny.