Intraabdominal kloroprokain under kejsarsnitt för smärtkontroll

Postoperativ smärtlindring är en viktig faktor under och efter kejsarsnitt. Även om många olika metoder har beskrivits för korrekt smärtlindring, är det fortfarande inte tillräckligt och tillfredsställande hos vissa patienter.1,2 Överförskrivningen av opioider har nått en kritisk nivå över hela världen, och kejsarsnitt kan vara den utlösande faktorn för långvarig opioidanvändning hos många patienter.1,2,3 Den optimala strategin för perioperativ smärtkontroll består av multimodal terapi för att minimera behovet av opioider, där målen för perioperativ smärtbehandling är att lindra lidande, uppnå tidig mobilisering efter operation, minska längden på sjukhusvistelsen och uppnå patientnöjdhet. För närvarande använder de flesta obstetriker en kombination av opioider och NSAID för smärtkontroll efter förlossningen. Dessa smärtkontrollregimer tar hänsyn till kvinnors medicinska, psykologiska och fysiska tillstånd, ålder, nivå av rädsla eller ångest, allergier och personliga preferenser vid tidpunkten för kejsarsnitt. På grund av flera aspekter, såsom moderns och neonatala välbefinnande, är postoperativ smärtlindring vid kejsarsnitt avgörande. Därför blir det nödvändigt att tillhandahålla en korrekt kur med mycket snabbt insättande effekt, utan njur- eller gastrointestinala komplikationer och utan komplikationer av neonatalt abstinenssyndrom (NAS).

Lokalbedövningsmedel har använts i stor utsträckning vid tidpunkten för kejsarsnitt. Kloroprokain (Nesacaine) är ett lokalbedövningsmedel av estertyp (aktiv ingrediens - bensoesyra, 4-amino-2-klor-2-(dietylamino) etylester, monohydroklorid som har använts som bedövningsmedel och smärtstillande medel inom obstetrik och gynekologi. Den har en snabb insättande tid för verkan (vanligtvis inom 6 till 12 minuter; 9,6 min ± 7,3 min vid 40 mg dos; 7,9 min ± 6,0 min vid 50 mg dos) och en motorisk blockering som varar i 40 minuter till 2 timmar.4 Kloroprokain, liksom andra lokalanestetika, blockerar genereringen och överföringen av nervimpulser, förmodligen genom att öka tröskeln för elektrisk excitation i nerven, genom att bromsa utbredningen av nervimpulsen och genom att minska ökningshastigheten för aktionspotentialen. Generellt sett är utvecklingen av anestesi relaterad till diametern, myeliniseringen och ledningshastigheten hos påverkade nervfibrer.

Hastigheten för intraabdominal kloroprokainabsorption beror på den totala dosen och koncentrationen som administreras och närvaron eller frånvaron av epinefrin i anestetikainjektionen. Adrenalin minskar vanligtvis absorptionshastigheten och plasmakoncentrationen av lokalanestetika och tillsätts ibland till lokalanestetikainjektioner för att förlänga verkningstiden. Olika farmakokinetiska parametrar för kloroprokain kan förändras avsevärt genom närvaron av lever- eller njursjukdom, tillsats av epinefrin, faktorer som påverkar urinens pH, njurblodflödet och patientens ålder. Kloroprokain metaboliseras snabbt i plasma genom hydrolys av esterbindningen med pseudocholinesteras. Hydrolysen av kloroprokain resulterar i produktionen av ß-dietylaminoetanol och 2-klor-4-aminobensoesyra, vilket hämmar verkan av sulfonamiderna. Njuren är det huvudsakliga utsöndringsorganet för kloroprokain och dess metaboliter. Urinutsöndringen påverkas av urinperfusion och faktorer som påverkar urinens pH. På grund av dess korta verkningslängd, gynnsamma säkerhetsprofil och mycket låga toxicitet har den använts i stor utsträckning för spinalbedövning vid tidpunkten för kejsarsnitt.5,6 Det har också använts för hudinfiltration för att minska smärta efter kejsarsnitt hos patienter som inte kan få spinal analgesi på grund av kontraindikationer.7 Men trots dess fördelar som analgetikum och bedövningsmedel har det aldrig kliniskt utvärderats för att användas intraabdominalt vid tidpunkten för kejsarsnitt. Även om enstaka användning har övervägts och använts under vissa kliniska omständigheter, har klinisk utvärdering inte gjorts.

Målet med denna studie är att använda en väldesignad randomiserad kontrollerad klinisk prövning för att jämföra effekten av intraabdominal administrering av kloroprokain mot placebo (steril koksaltlösning) för smärtkontroll vid tidpunkten för kejsarsnitt. Utredarna antar att intraabdominal administrering av kloroprokain vid tidpunkten för kejsarsnitt är associerad med minskad postoperativ smärta och illamående jämfört med icke-administrering av kloroprokain. Patienter som tas in för kejsarsnitt och som uppfyller inklusionskriterierna kommer att kontaktas för samtycke. Patienter med samtycke kommer sedan att randomiseras i två grupper.

Grupp 1: (intraabdominal administrering av kloroprokain): Dessa deltagare kommer att ha intraabdominal administrering av kloroprokain vid tidpunkten för kejsarsnitt innan fascial stängning.

Grupp 2: (Intraabdominal instillation av placebo (steril koksaltlösning): Dessa deltagare kommer att få placebo (steril koksaltlösning) administrerat vid tidpunkten för kejsarsnitt innan fascial stängning. Förlossningen med kejsarsnitt kommer att fortsätta traditionellt, inklusive fascial och hudstängning.

Tilldelningen kommer att utföras genom att öppna ett sekventiellt numrerat ogenomskinligt kuvert som innehåller datorrandomiserade individuella tilldelningar. Kuvertet kommer att öppnas av cirkulationssköterskan i operationssalen och tyst betraktas av kirurgerna före operationen. Instruktioner kommer att ges för att inte verbalisera den avslöjade behandlingsarmen. Den ursprungliga randomiseringen kommer att utföras av forskarpersonal innan studien påbörjas med hjälp av en slumptalsgenerator, och deltagarna kommer att bli blinda för behandling när de tilldelats. Information om grundläggande demografiska data, ingrepp under kejsarsnittet och postpartumförloppet kommer att hämtas från deltagarens diagram efter utskrivning från sjukhuset. Patienterna kommer att bedömas för smärtkontroll, illamående och kräkningar efter kejsarsnitt. Protokollet för förlossningshantering och fosterövervakning kommer att vara detsamma för båda grupperna, inklusive kontinuerlig elektronisk fosterövervakning före förlossningen.

Båda grupperna kommer att genomgå inspektion av livmodersnittet, med eller utan stängning av vesikouterina bukhinnan (blåsflik), bukbukhinnan eller rektusmusklerna, beroende på vad som föredrar. Båda grupperna kommer att genomgå standardförslutning av bukfascian, bestående av suturering med en löpande icke-låsande fördröjd absorberbar sutur. Sköljning av de subkutana vävnaderna överlägsen den slutna fascian kommer att utföras i båda grupperna. Häftklamrar eller absorberbar sutur kommer att användas för att stänga huden. Dessutom kommer alla deltagare att få en standardiserad dos på 1-2 g cefazolin intravenöst som antibiotikaprofylax innan operationsstart. Deltagare med cefazolinallergi kommer att få 900 mg klindamycin.