Intraabdominal kloroprokain under keisersnitt for smertekontroll

Postoperativ smertelindring er en viktig vurdering under og etter keisersnitt. Selv om mange forskjellige metoder er beskrevet for riktig smertelindring, er det fortsatt ikke tilstrekkelig og tilfredsstillende hos noen pasienter.1,2 Overforskrivning av opioider har nådd et kritisk nivå over hele verden, og keisersnitt kan være utløseren for langvarig opioidbruk hos mange pasienter.1,2,3 Den optimale strategien for perioperativ smertekontroll består av multimodal terapi for å minimere behovet for opioider, med mål for perioperativ smertebehandling å lindre lidelse, oppnå tidlig mobilisering etter operasjon, redusere lengden på sykehusopphold og oppnå pasienttilfredshet. For tiden bruker de fleste fødselsleger en kombinasjon av opioider og NSAIDs for smertekontroll postpartum. Disse smertekontrollregimene tar hensyn til kvinners medisinske, psykologiske og fysiske tilstand, alder, nivå av frykt eller angst, allergier og personlige preferanser på tidspunktet for keisersnitt. På grunn av flere aspekter som mors og neonatal velvære, er postoperativ smertelindring ved keisersnitt avgjørende. Derfor blir det nødvendig å gi et riktig regime med svært raskt innsettende virkning, uten nyre- eller gastrointestinale komplikasjoner og uten komplikasjoner av neonatalt abstinenssyndrom (NAS).

Lokalbedøvelse har vært mye brukt ved keisersnitt. Kloroprokain (Nesacaine) er et lokalbedøvelsesmiddel av estertype (aktiv ingrediens - benzosyre, 4-amino-2-klor-2-(dietylamino) etylester, monohydroklorid som har blitt brukt som bedøvelsesmiddel og smertestillende middel i obstetrikk og gynekologi. Den har en hurtig innsettende virkningstid (vanligvis innen 6 til 12 minutter; 9,6 min ± 7,3 min ved 40 mg dose; 7,9 min ± 6,0 min ved 50 mg dose) og en motorblokkvirkning som varer i 40 minutter til 2 timer.4 Kloroprokain, som andre lokalbedøvelsesmidler, blokkerer generering og ledning av nerveimpulser, antagelig ved å øke terskelen for elektrisk eksitasjon i nerven, ved å bremse utbredelsen av nerveimpulsen og ved å redusere stigningshastigheten til aksjonspotensialet. Generelt er progresjonen av anestesi relatert til diameteren, myelineringen og ledningshastigheten til berørte nervefibre.

Hastigheten for intraabdominal kloroprokainabsorpsjon er avhengig av den totale dosen og konsentrasjonen som administreres og tilstedeværelsen eller fraværet av epinefrin i anestesiinjeksjonen. Adrenalin reduserer vanligvis absorpsjonshastigheten og plasmakonsentrasjonen av lokalbedøvelsesmidler og tilsettes noen ganger til lokalbedøvelsesinjeksjoner for å forlenge virkningsvarigheten. Ulike farmakokinetiske parametere for kloroprokain kan endres betydelig ved tilstedeværelse av lever- eller nyresykdom, tillegg av epinefrin, faktorer som påvirker urin pH, renal blodstrøm og pasientens alder. Kloroprokain metaboliseres raskt i plasma ved hydrolyse av esterbindingen med pseudocholinesterase. Hydrolysen av klorprokain resulterer i produksjon av ß-dietylaminoetanol og 2-klor-4-aminobenzosyre, som hemmer virkningen av sulfonamidene. Nyren er det viktigste utskillelsesorganet for kloroprokain og dets metabolitter. Urinutskillelse påvirkes av urinperfusjon og faktorer som påvirker urin pH. På grunn av dens korte virkningsvarighet, gunstige sikkerhetsprofil og svært lave toksisitet, har den blitt brukt mye til spinalbedøvelse ved keisersnitt.5,6 Det har også blitt brukt til hudinfiltrasjon for å redusere smerte etter keisersnitt hos pasienter som ikke kan få spinal analgesi på grunn av kontraindikasjoner.7 Til tross for fordelene som smertestillende og bedøvelsesmiddel, har det imidlertid aldri klinisk evaluert å kunne brukes intraabdominalt på tidspunktet for keisersnitt. Selv om sporadisk bruk har blitt vurdert og brukt under visse kliniske omstendigheter, har klinisk evaluering ikke blitt forsøkt.

Målet med denne studien er å bruke en godt utformet randomisert kontrollert klinisk studie for å sammenligne effekten av intraabdominal administrasjon av kloroprokain versus placebo (sterilt saltvann) for smertekontroll på tidspunktet for keisersnitt. Etterforskerne antar at intraabdominal administrering av kloroprokain ved keisersnitt er assosiert med redusert postoperativ smerte og kvalme sammenlignet med ikke-administrering av klorprokain. Pasienter innlagt for keisersnitt og oppfyller inklusjonskriteriene vil bli kontaktet for samtykke. Godkjente pasienter vil deretter bli randomisert i to grupper.

Gruppe 1: (intraabdominal kloroprokainadministrasjon): Disse deltakerne vil ha intraabdominal kloroprokainadministrasjon ved keisersnitt før fascial lukking.

Gruppe 2: (Intraabdominal instillasjon av placebo (sterilt saltvann): Disse deltakerne vil få placebo (sterilt saltvann) administrert på tidspunktet for keisersnitt før fascial lukking. Levering med keisersnitt vil fortsette tradisjonelt, inkludert fascial og hudlukking.

Tildelingen vil bli utført ved å åpne en sekvensielt nummerert ugjennomsiktig konvolutt som inneholder datamaskin-randomiserte individuelle tildelinger. Konvolutten åpnes av sirkulasjonssykepleieren på operasjonsstuen og stilles til syne av kirurgene før operasjonen. Instruksjoner vil bli gitt om ikke å verbalisere den avslørte behandlingsarmen. Den opprinnelige randomiseringen vil bli utført av forskningspersonell før initiering av studien ved hjelp av en tilfeldig talltabellgenerator, og deltakerne vil bli blindet for behandling når de er tildelt. Informasjon om grunnleggende demografiske data, intervensjoner under keisersnittet og fødselsforløp vil bli hentet fra deltakerskjemaene etter utskrivning fra sykehuset. Pasientene vil bli vurdert for smertekontroll, kvalme og oppkast etter keisersnitt. Protokollen for fødselshåndtering og fosterovervåking vil være lik for begge grupper, inkludert kontinuerlig elektronisk fosterovervåking før fødsel.

Begge gruppene vil gjennomgå inspeksjon av livmorsnittet, med eller uten lukking av vesicouterine peritoneum (blæreklaff), abdominal peritoneum eller rektusmuskulatur i henhold til preferanse. Begge gruppene vil gjennomgå standard lukking av abdominal fascia, bestående av suturering med en løpende ikke-låsende forsinket absorberbar sutur. Irrigasjon av subkutane vev overlegent den lukkede fascien vil bli utført i begge grupper. Stifter eller absorberbar sutur vil bli brukt for hudlukking. I tillegg vil alle deltakere få en standardisert dose på 1-2 g cefazolin intravenøst ​​som antibiotikaprofylakse før operasjonsstart. Deltakere med cefazolinallergi vil få 900 mg klindamycin.