Cloroprocaina intraddominale durante il parto cesareo per il controllo del dolore

Il sollievo dal dolore postoperatorio è una considerazione importante durante e dopo il taglio cesareo. Sebbene siano stati descritti molti metodi diversi per un corretto sollievo dal dolore, in alcuni pazienti non è ancora sufficiente e soddisfacente.1,2 La prescrizione eccessiva di oppioidi ha raggiunto un livello critico in tutto il mondo e il taglio cesareo può essere la causa scatenante dell'uso a lungo termine di oppioidi in molti pazienti.1,2,3 La strategia ottimale per il controllo del dolore perioperatorio consiste nella terapia multimodale per ridurre al minimo la necessità di oppioidi, con l'obiettivo della gestione del dolore perioperatorio di alleviare la sofferenza, ottenere una mobilizzazione precoce dopo l'intervento chirurgico, ridurre la durata della degenza ospedaliera e raggiungere la soddisfazione del paziente. Attualmente, la maggior parte degli ostetrici utilizza una combinazione di oppioidi e FANS per il controllo del dolore postpartum. Questi regimi di controllo del dolore tengono conto delle condizioni mediche, psicologiche e fisiche delle donne, dell'età, del livello di paura o ansia, delle allergie e delle preferenze personali al momento del taglio cesareo. A causa di diversi aspetti come il benessere materno e neonatale, il sollievo dal dolore postoperatorio nel parto cesareo è fondamentale. Pertanto, diventa necessario fornire un regime adeguato con un inizio d'azione molto rapido, privo di complicanze renali o gastrointestinali e privo di complicanze della sindrome di astinenza neonatale (NAS).

Gli anestetici locali sono stati ampiamente utilizzati al momento del taglio cesareo. La cloroprocaina (Nesacaina) è un anestetico locale di tipo estere (principio attivo - acido benzoico, 4-amino-2-cloro-2-(dietilammino) etil estere, monocloridrato che è stato utilizzato come anestetico e analgesico in ostetricia e ginecologia. Ha un rapido tempo di insorgenza d'azione (di solito entro 6-12 minuti; 9,6 min ± 7,3 min alla dose di 40 mg; 7,9 min ± 6,0 min alla dose di 50 mg) e un'azione di blocco motorio che dura da 40 minuti a 2 ore.4 La cloroprocaina, come altri anestetici locali, blocca la generazione e la conduzione degli impulsi nervosi, presumibilmente aumentando la soglia di eccitazione elettrica nel nervo, rallentando la propagazione dell'impulso nervoso e riducendo la velocità di aumento del potenziale d'azione. In generale, la progressione dell'anestesia è correlata al diametro, alla mielinizzazione e alla velocità di conduzione delle fibre nervose interessate.

La velocità di assorbimento intraddominale della cloroprocaina dipende dalla dose totale e dalla concentrazione somministrate e dalla presenza o assenza di epinefrina nell'iniezione di anestetico. L'epinefrina di solito riduce la velocità di assorbimento e la concentrazione plasmatica degli anestetici locali e talvolta viene aggiunta alle iniezioni di anestetico locale per prolungarne la durata d'azione. Vari parametri farmacocinetici della cloroprocaina possono essere significativamente alterati dalla presenza di malattie epatiche o renali, dall'aggiunta di epinefrina, da fattori che influenzano il pH urinario, il flusso sanguigno renale e l'età del paziente. La cloroprocaina viene rapidamente metabolizzata nel plasma mediante idrolisi del legame estere da parte della pseudocolinesterasi. L'idrolisi della cloroprocaina porta alla produzione di ß-dietilamminoetanolo e acido 2-cloro-4-aminobenzoico, che inibisce l'azione dei sulfamidici. Il rene è il principale organo escretore della cloroprocaina e dei suoi metaboliti. L'escrezione urinaria è influenzata dalla perfusione urinaria e da fattori che influenzano il pH urinario. A causa della sua breve durata d'azione, profilo di sicurezza favorevole e tossicità molto bassa, è stato ampiamente utilizzato per l'anestesia spinale al momento del taglio cesareo.5,6 È stato utilizzato anche per l'infiltrazione cutanea per ridurre il dolore post taglio cesareo in pazienti che non possono ricevere analgesia spinale a causa di controindicazioni.7 Tuttavia, nonostante i suoi vantaggi come analgesico e anestetico, non è mai stato valutato clinicamente per essere utilizzato intra-addominale al momento del taglio cesareo. Sebbene il suo uso occasionale sia stato preso in considerazione e impiegato in determinate circostanze cliniche, non è stata tentata una valutazione clinica.

L'obiettivo di questo studio è quello di impiegare uno studio clinico controllato randomizzato ben progettato per confrontare l'efficacia della somministrazione di cloroprocaina intraddominale rispetto al placebo (soluzione fisiologica sterile) per il controllo del dolore al momento del taglio cesareo. I ricercatori ipotizzano che la somministrazione intra-addominale di cloroprocaina al momento del parto cesareo sia associata a una diminuzione del dolore postoperatorio e della nausea rispetto alla mancata somministrazione di cloroprocaina. I pazienti ricoverati per taglio cesareo e che soddisfano i criteri di inclusione saranno contattati per il consenso. I pazienti acconsentiti verranno quindi randomizzati in due gruppi.

Gruppo 1: (somministrazione di cloroprocaina intraddominale): questi partecipanti avranno la somministrazione di cloroprocaina intraddominale al momento del taglio cesareo prima della chiusura fasciale.

Gruppo 2: (Instillazione intraaddominale del placebo (soluzione salina sterile): a questi partecipanti verrà somministrato placebo (soluzione salina sterile) al momento del parto cesareo prima della chiusura fasciale. Il parto cesareo continuerà tradizionalmente, inclusa la chiusura fasciale e cutanea.

L'assegnazione verrà eseguita aprendo una busta opaca numerata in sequenza contenente allocazioni individuali randomizzate dal computer. La busta verrà aperta dall'infermiere di circolazione in sala operatoria e visionata silenziosamente dai chirurghi prima dell'intervento. Verranno fornite istruzioni per non verbalizzare il braccio di trattamento rivelato. La randomizzazione originale verrà eseguita dal personale di ricerca prima dell'inizio dello studio utilizzando un generatore di tabelle di numeri casuali e i partecipanti saranno accecati dal trattamento una volta assegnato. Le informazioni riguardanti i dati demografici di base, gli interventi durante il parto cesareo e il corso postpartum saranno ottenute dalle cartelle dei partecipanti dopo la dimissione dall'ospedale. I pazienti saranno valutati per il controllo del dolore, nausea e vomito dopo taglio cesareo. Il protocollo per la gestione del travaglio e il monitoraggio fetale sarà lo stesso per entrambi i gruppi, incluso il monitoraggio fetale elettronico continuo prima del parto.

Entrambi i gruppi saranno sottoposti a ispezione dell'incisione uterina, con o senza chiusura del peritoneo vescicouterino (lembo vescicale), del peritoneo addominale o dei muscoli retti in base alle preferenze di partecipazione. Entrambi i gruppi saranno sottoposti a chiusura standard della fascia addominale, consistente nella sutura con una sutura continua assorbibile ritardata non bloccante. In entrambi i gruppi verrà eseguita l'irrigazione dei tessuti sottocutanei superiori alla fascia chiusa. Graffette o suture riassorbibili verranno utilizzate per la chiusura della pelle. Inoltre, tutti i partecipanti riceveranno una dose standardizzata di 1-2 g di cefazolina per via endovenosa come profilassi antibiotica prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. I partecipanti con allergia alla cefazolina riceveranno 900 mg di clindamicina.