Chloroprocaïne intra-abdominale pendant l'accouchement par césarienne pour le contrôle de la douleur

Le soulagement de la douleur postopératoire est une considération importante pendant et après la césarienne. Bien que de nombreuses méthodes différentes aient été décrites pour un soulagement approprié de la douleur, cela reste insuffisant et satisfaisant chez certains patients.1,2 La surprescription d'opioïdes a atteint un niveau critique dans le monde entier, et la césarienne peut être le déclencheur d'une consommation d'opioïdes à long terme chez de nombreux patients.1,2,3 La stratégie optimale pour le contrôle de la douleur périopératoire consiste en une thérapie multimodale pour minimiser le besoin d'opioïdes, les objectifs de la gestion de la douleur périopératoire étant de soulager la souffrance, d'obtenir une mobilisation précoce après la chirurgie, de réduire la durée du séjour à l'hôpital et d'atteindre la satisfaction du patient. Actuellement, la plupart des obstétriciens utilisent une combinaison d'opioïdes et d'AINS pour contrôler la douleur post-partum. Ces régimes de contrôle de la douleur tiennent compte de l'état médical, psychologique et physique des femmes, de l'âge, du niveau de peur ou d'anxiété, des allergies et des préférences personnelles au moment de la césarienne. En raison de plusieurs aspects tels que le bien-être maternel et néonatal, le soulagement de la douleur postopératoire lors d'une césarienne est crucial. Par conséquent, fournir un régime approprié avec un début d'action très rapide, dépourvu de complications rénales ou gastro-intestinales et dépourvu de complications du syndrome d'abstinence néonatale (SNA) devient nécessaire.

Les anesthésiques locaux ont été largement utilisés au moment de la césarienne. La chloroprocaïne (Nesacaïne) est un anesthésique local de type ester (ingrédient actif - acide benzoïque, 4-amino-2-chloro-2-(diéthylamino) ester éthylique, monochlorhydrate qui a été utilisé comme anesthésique et analgésique en obstétrique et gynécologie. Il a un temps d'action rapide (généralement en 6 à 12 minutes ; 9,6 min ± 7,3 min à la dose de 40 mg ; 7,9 min ± 6,0 min à la dose de 50 mg) et une action de blocage moteur qui dure de 40 minutes à 2 heures.4 La chloroprocaïne, comme d'autres anesthésiques locaux, bloque la génération et la conduction de l'influx nerveux, vraisemblablement en augmentant le seuil d'excitation électrique dans le nerf, en ralentissant la propagation de l'influx nerveux et en réduisant la vitesse de montée du potentiel d'action. En général, la progression de l'anesthésie est liée au diamètre, à la myélinisation et à la vitesse de conduction des fibres nerveuses affectées.

Le taux d'absorption intra-abdominale de la chloroprocaïne dépend de la dose et de la concentration totales administrées et de la présence ou de l'absence d'épinéphrine dans l'injection d'anesthésique. L'épinéphrine réduit généralement le taux d'absorption et la concentration plasmatique des anesthésiques locaux et est parfois ajoutée aux injections d'anesthésiques locaux afin de prolonger la durée d'action. Divers paramètres pharmacocinétiques de la chloroprocaïne peuvent être significativement modifiés par la présence d'une maladie hépatique ou rénale, l'ajout d'épinéphrine, des facteurs affectant le pH urinaire, le débit sanguin rénal et l'âge du patient. La chloroprocaïne est rapidement métabolisée dans le plasma par hydrolyse de la liaison ester par la pseudocholinestérase. L'hydrolyse de la chloroprocaïne entraîne la production de ß-diéthylaminoéthanol et d'acide 2-chloro-4-aminobenzoïque, qui inhibe l'action des sulfamides. Le rein est le principal organe excréteur de la chloroprocaïne et de ses métabolites. L'excrétion urinaire est affectée par la perfusion urinaire et les facteurs affectant le pH urinaire. En raison de sa courte durée d'action, de son profil d'innocuité favorable et de sa très faible toxicité, il a été largement utilisé pour la rachianesthésie au moment de la césarienne.5,6 Il a également été utilisé pour l'infiltration cutanée afin de réduire la douleur post-césarienne chez les patients qui ne peuvent pas recevoir d'analgésie rachidienne en raison de contre-indications.7 Cependant, malgré ses avantages en tant qu'analgésique et anesthésique, il n'a jamais été cliniquement évalué pour être utilisé par voie intra-abdominale au moment de la césarienne. Bien que son utilisation occasionnelle ait été envisagée et employée dans certaines circonstances cliniques, aucune évaluation clinique n'a été tentée.

Le but de cette étude est d'utiliser un essai clinique contrôlé randomisé bien conçu pour comparer l'efficacité de l'administration intra-abdominale de chloroprocaïne par rapport à un placebo (solution saline stérile) pour le contrôle de la douleur au moment de la césarienne. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'administration intra-abdominale de chloroprocaïne au moment de l'accouchement par césarienne est associée à une diminution de la douleur et des nausées postopératoires par rapport à la non-administration de chloroprocaïne. Les patientes admises pour césarienne et répondant aux critères d'inclusion seront approchées pour leur consentement. Les patients consentants seront ensuite randomisés en deux groupes.

Groupe 1 : (administration intra-abdominale de chloroprocaïne) : ces participants recevront une administration intra-abdominale de chloroprocaïne au moment de la césarienne avant la fermeture fasciale.

Groupe 2 : (Instillation intra-abdominale de placebo (solution saline stérile) : ces participants recevront un placebo (solution saline stérile) au moment de l'accouchement par césarienne avant la fermeture fasciale. L'accouchement par césarienne se poursuivra traditionnellement, y compris la fermeture fasciale et cutanée.

L'attribution sera effectuée en ouvrant une enveloppe opaque numérotée séquentiellement contenant des allocations individuelles randomisées par ordinateur. L'enveloppe sera ouverte par l'infirmière de la circulation dans la salle d'opération et vue en silence par les chirurgiens avant la chirurgie. Des instructions seront données pour ne pas verbaliser le bras de traitement révélé. La randomisation originale sera effectuée par le personnel de recherche avant le début de l'étude à l'aide d'un générateur de table de nombres aléatoires, et les participants seront aveuglés au traitement une fois assignés. Les informations concernant les données démographiques de base, les interventions pendant l'accouchement par césarienne et le cours post-partum seront obtenues à partir des dossiers du participant après sa sortie de l'hôpital. Les patientes seront évaluées pour contrôler la douleur, les nausées et les vomissements après une césarienne. Le protocole de gestion du travail et de surveillance fœtale sera le même pour les deux groupes, y compris la surveillance fœtale électronique continue avant l'accouchement.

Les deux groupes subiront une inspection de l'incision utérine, avec ou sans fermeture du péritoine vésico-utérin (volet de vessie), du péritoine abdominal ou des muscles droits selon les préférences. Les deux groupes subiront une fermeture standard du fascia abdominal, consistant en une suture avec une suture résorbable retardée non verrouillable. L'irrigation des tissus sous-cutanés supérieurs au fascia fermé sera réalisée dans les deux groupes. Des agrafes ou des sutures résorbables seront utilisées pour la fermeture de la peau. De plus, tous les participants recevront une dose standardisée de 1 à 2 g de céfazoline par voie intraveineuse comme prophylaxie antibiotique avant le début de la chirurgie. Les participants allergiques à la céfazoline recevront 900 mg de clindamycine.