疼痛管理のための帝王切開時の腹腔内クロロプロカイン

術後の鎮痛は、帝王切開中および帝王切開後の重要な考慮事項です。 適切な疼痛緩和のために多くの異なる方法が説明されていますが、一部の患者にとっては依然として不十分で満足のいくものではありません.1,2 オピオイドの過剰処方は世界中で重大なレベルに達しており、帝王切開が多くの患者の長期オピオイド使用の引き金となっている可能性があります.1,2,3 周術期の疼痛管理の最適な戦略は、オピオイドの必要性を最小限に抑えるための集学的治療であり、周術期の疼痛管理の目標は、苦痛を和らげ、手術後の早期の動員を達成し、入院期間を短縮し、患者の満足度を達成することです。 現在、ほとんどの産科医は産後の疼痛管理にオピオイドと NSAID を組み合わせて使用​​しています。 これらの疼痛管理レジメンは、女性の医学的、心理的、および身体的状態、年齢、恐怖または不安のレベル、アレルギー、および帝王切開時の個人的な好みを考慮に入れています。 母体と新生児の健康状態などのいくつかの側面から、帝王切開における術後の痛みの軽減は非常に重要です。 したがって、作用が非常に迅速に発現し、腎臓または胃腸の合併症がなく、新生児禁断症候群（NAS）の合併症がない適切なレジメンを提供することが必要になります。

局所麻酔薬は、帝王切開時に広く使用されています。 クロロプロカイン (ネサカイン) は、エステル型の局所麻酔薬 (有効成分 - 安息香酸、4-アミノ-2-クロロ-2-(ジエチルアミノ) エチル エステル、一塩酸塩) で、産科および婦人科で麻酔薬および鎮痛薬として使用されています。 作用の開始時間は速く（通常 6 ～ 12 分以内、40 mg の用量で 9.6 分 ± 7.3 分、50 mg の用量で 7.9 分 ± 6.0 分）、40 分から 2 時間持続する運動遮断作用があります。 クロロプロカインは、他の局所麻酔薬と同様に、おそらく神経の電気的興奮の閾値を上げ、神経インパルスの伝播を遅らせ、活動電位の上昇率を低下させることにより、神経インパルスの発生と伝導をブロックします。 一般に、麻酔の進行は、影響を受けた神経線維の直径、髄鞘形成、および伝導速度に関連しています。

クロロプロカインの腹腔内吸収率は、投与される総用量と濃度、および麻酔薬注射中のエピネフリンの有無に依存します。 エピネフリンは通常、局所麻酔薬の吸収率と血漿濃度を低下させ、作用時間を延長するために局所麻酔薬注射に追加されることがあります。 クロロプロカインのさまざまな薬物動態パラメーターは、肝臓または腎臓の疾患の存在、エピネフリンの追加、尿の pH、腎血流、および患者の年齢に影響を与える要因によって大幅に変化する可能性があります。 クロロプロカインは、偽コリンエステラーゼによるエステル結合の加水分解により、血漿中で急速に代謝されます。 クロロプロカインの加水分解により、β-ジエチルアミノエタノールと 2-クロロ-4-アミノ安息香酸が生成され、スルホンアミドの作用が阻害されます。 腎臓は、クロロプロカインとその代謝物の主要な排泄器官です。 尿中排泄は、尿灌流および尿pHに影響を与える要因の影響を受けます。 作用持続時間が短く、安全性が高く、毒性が非常に低いため、帝王切開時の脊椎麻酔に広く使用されています.5,6 また、禁忌のために脊椎鎮痛を受けることができない患者の帝王切開後の痛みを軽減するための皮膚浸潤にも使用されています.7 しかし、鎮痛剤および麻酔剤としての利点にもかかわらず、帝王切開時の腹腔内での使用が臨床的に評価されたことはありません。 その時折の使用が考慮され、特定の臨床状況で採用されていますが、臨床評価は試みられていません.

この研究の目的は、適切に設計された無作為対照臨床試験を採用して、帝王切開時の疼痛管理に対する腹腔内クロロプロカイン投与とプラセボ (滅菌生理食塩水) の有効性を比較することです。 研究者らは、帝王切開時のクロロプロカインの腹腔内投与は、クロロプロカインを投与しない場合と比較して、術後の痛みと吐き気の減少に関連していると仮定しています。 帝王切開のために入院し、包含基準を満たす患者は、同意のためにアプローチされる。 同意を得た患者は、無作為に 2 つのグループに分けられます。

グループ1：（腹腔内クロロプロカイン投与）：これらの参加者は、筋膜閉鎖前の帝王切開時に腹腔内クロロプロカイン投与を受けます。

グループ2：（プラセボ（滅菌生理食塩水）の腹腔内注入：これらの参加者は、筋膜閉鎖前の帝王切開時にプラセボ（滅菌生理食塩水）を投与されます。 帝王切開分娩は、筋膜および皮膚の閉鎖を含め、伝統的に継続されます。

割り当ては、コンピューターでランダム化された個々の割り当てを含む、連続番号が付けられた不透明な封筒を開くことによって実行されます。 封筒は、手術室で循環看護師によって開封され、手術前に執刀医によって静かに見られます。 開示された治療群を言葉で表現しないように指示されます。 元の無作為化は、乱数表ジェネレーターを使用して研究の開始前に研究スタッフによって実行され、参加者は割り当てられると治療について盲検化されます。 基本的な人口統計データ、帝王切開中の介入および産後のコースに関する情報は、退院後に参加者のカルテから取得されます。 患者は、帝王切開後の疼痛管理、吐き気、嘔吐について評価されます。 分娩前の継続的な電子胎児モニタリングを含め、労働管理と胎児モニタリングのプロトコルは両方のグループで同じです。

両方のグループは、膀胱子宮腹膜（膀胱弁）、腹部腹膜、または直腸筋の閉鎖の有無にかかわらず、子宮切開の検査を受けます。 両方のグループは、実行中のノンロック遅延吸収性縫合糸による縫合からなる、腹部筋膜の標準的な閉鎖を受けます。 閉じた筋膜より上の皮下組織の洗浄は、両方のグループで実行されます。 ステープルまたは吸収性縫合糸は、皮膚の閉鎖に使用されます。 さらに、すべての参加者は、手術開始前に抗生物質の予防として1〜2 gのセファゾリンの標準化された用量を静脈内投与されます。 セファゾリンアレルギーのある参加者は、900mgのクリンダマイシンを受け取ります。