Intra-abdominale chloorprocaïne tijdens keizersnede voor pijnbestrijding

Postoperatieve pijnstilling is een belangrijke overweging tijdens en na een keizersnede. Hoewel er veel verschillende methoden zijn beschreven voor een goede pijnverlichting, blijft het bij sommige patiënten niet voldoende en bevredigend.1,2 Het overmatig voorschrijven van opioïden heeft wereldwijd een kritiek niveau bereikt en een keizersnede kan bij veel patiënten de trigger zijn voor langdurig gebruik van opioïden.1,2,3 De optimale strategie voor perioperatieve pijnbeheersing bestaat uit multimodale therapie om de behoefte aan opioïden te minimaliseren, met als doel het verlichten van lijden, het bereiken van vroege mobilisatie na de operatie, het verminderen van de duur van het ziekenhuisverblijf en het bereiken van patiënttevredenheid. Momenteel gebruiken de meeste verloskundigen een combinatie van opioïden en NSAID's voor pijnbestrijding na de bevalling. Deze pijnbestrijdingsregimes houden rekening met de medische, psychologische en fysieke toestand van vrouwen, leeftijd, mate van angst of ongerustheid, allergieën en persoonlijke voorkeur op het moment van een keizersnede. Vanwege verschillende aspecten, zoals het welzijn van de moeder en de pasgeborene, is postoperatieve pijnverlichting bij een keizersnede cruciaal. Daarom is het noodzakelijk om een ​​goed regime te bieden met een zeer snelle werking, zonder nier- of gastro-intestinale complicaties en zonder complicaties van het neonatale abstinentiesyndroom (NAS).

Lokale anesthetica zijn op grote schaal gebruikt ten tijde van een keizersnede. Chloroprocaine (Nesacaine) is een lokaal anestheticum van het estertype (actief ingrediënt - benzoëzuur, 4-amino-2-chloor-2-(diethylamino)-ethylester, monohydrochloride dat is gebruikt als anestheticum en analgeticum in de verloskunde en gynaecologie. Het heeft een snel intredende werkingstijd (gewoonlijk binnen 6 tot 12 minuten; 9,6 min ± 7,3 min bij een dosis van 40 mg; 7,9 min ± 6,0 min bij een dosis van 50 mg) en een motorische blokkade die 40 minuten tot 2 uur aanhoudt.4 Chloroprocaïne blokkeert, net als andere lokale anesthetica, het genereren en de geleiding van zenuwimpulsen, vermoedelijk door de drempel voor elektrische prikkeling in de zenuw te verhogen, door de voortplanting van de zenuwimpuls te vertragen en door de snelheid waarmee het actiepotentiaal stijgt te verminderen. Over het algemeen is de voortgang van anesthesie gerelateerd aan de diameter, myelinisatie en geleidingssnelheid van aangetaste zenuwvezels.

De snelheid van intra-abdominale absorptie van chloorprocaïne is afhankelijk van de totale toegediende dosis en concentratie en de aanwezigheid of afwezigheid van epinefrine in de verdovingsinjectie. Epinefrine verlaagt gewoonlijk de absorptiesnelheid en plasmaconcentratie van lokale anesthetica en wordt soms toegevoegd aan injecties met lokale anesthetica om de werkingsduur te verlengen. Verschillende farmacokinetische parameters van chloorprocaïne kunnen significant worden gewijzigd door de aanwezigheid van lever- of nieraandoeningen, toevoeging van epinefrine, factoren die de urine-pH, de nierdoorbloeding en de leeftijd van de patiënt beïnvloeden. Chloroprocaïne wordt snel in plasma gemetaboliseerd door hydrolyse van de esterbinding door pseudocholinesterase. De hydrolyse van chloorprocaïne resulteert in de productie van ß-diethylaminoethanol en 2-chloor-4-aminobenzoëzuur, dat de werking van de sulfonamiden remt. De nier is het belangrijkste uitscheidingsorgaan voor chloorprocaïne en zijn metabolieten. Urine-uitscheiding wordt beïnvloed door urineperfusie en factoren die de urine-pH beïnvloeden. Vanwege de korte werkingsduur, het gunstige veiligheidsprofiel en de zeer lage toxiciteit wordt het veelvuldig gebruikt voor spinale anesthesie ten tijde van een keizersnede.5,6 Het is ook gebruikt voor huidinfiltratie om pijn na een keizersnede te verminderen bij patiënten die vanwege contra-indicaties geen spinale analgesie kunnen krijgen.7 Ondanks zijn voordelen als pijnstiller en verdovingsmiddel, is het echter nooit klinisch geëvalueerd om intra-abdominaal te worden gebruikt tijdens een keizersnede. Hoewel incidenteel gebruik ervan is overwogen en toegepast in bepaalde klinische omstandigheden, is er geen poging gedaan tot klinische evaluatie.

Het doel van deze studie is om een ​​goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie te gebruiken om de werkzaamheid van intra-abdominale toediening van chloorprocaïne te vergelijken met placebo (steriele zoutoplossing) voor pijnbestrijding op het moment van een keizersnede. De onderzoekers veronderstellen dat intra-abdominale toediening van chloorprocaïne op het moment van een keizersnede gepaard gaat met verminderde postoperatieve pijn en misselijkheid in vergelijking met het niet toedienen van chloorprocaïne. Patiënten die zijn opgenomen voor een keizersnede en die voldoen aan de inclusiecriteria, zullen worden benaderd voor toestemming. Toegestane patiënten worden vervolgens gerandomiseerd in twee groepen.

Groep 1: (intra-abdominale chloorprocaïne-toediening): deze deelnemers krijgen intra-abdominale chloorprocaïne-toediening op het moment van een keizersnede vóór fasciale sluiting.

Groep 2: (Intra-abdominale instillatie van placebo (steriele zoutoplossing): deze deelnemers krijgen een placebo (steriele zoutoplossing) toegediend op het moment van keizersnede vóór fasciale sluiting. De keizersnede gaat traditioneel door, inclusief fasciale en huidsluiting.

Toewijzing wordt uitgevoerd door een opeenvolgend genummerde ondoorzichtige envelop te openen die door de computer gerandomiseerde individuele toewijzingen bevat. De envelop wordt geopend door de circulatieverpleegkundige in de operatiekamer en voorafgaand aan de operatie in stilte bekeken door de chirurgen. Er zullen instructies worden gegeven om de geopenbaarde behandelingsarm niet te verwoorden. De oorspronkelijke randomisatie zal worden uitgevoerd door onderzoekspersoneel vóór de start van het onderzoek met behulp van een tabelgenerator met willekeurige getallen, en de deelnemers zullen blind zijn voor de behandeling zodra ze zijn toegewezen. Informatie over demografische basisgegevens, interventies tijdens de keizersnede en postpartumcursus worden na ontslag uit het ziekenhuis uit de dossiers van de deelnemer gehaald. De patiënten worden beoordeeld op pijnbestrijding, misselijkheid en braken na een keizersnede. Het protocol voor arbeidsmanagement en foetale bewaking zal voor beide groepen hetzelfde zijn, inclusief continue elektronische foetale bewaking voorafgaand aan de bevalling.

Beide groepen ondergaan inspectie van de baarmoederincisie, met of zonder sluiting van het vesico-uteriene peritoneum (blaasflap), abdominale peritoneum of rectusspieren, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt. Beide groepen ondergaan een standaardsluiting van de abdominale fascia, bestaande uit hechting met een lopende, niet-vergrendelende, vertraagd resorbeerbare hechting. Irrigatie van de onderhuidse weefsels superieur aan de gesloten fascia zal in beide groepen worden uitgevoerd. Er worden nietjes of resorbeerbare hechtingen gebruikt om de huid te sluiten. Bovendien krijgen alle deelnemers voor aanvang van de operatie een gestandaardiseerde dosis van 1-2 g cefazoline intraveneus als antibiotische profylaxe. Deelnemers met een cefazoline-allergie krijgen 900 mg clindamycine.