Внутрибрюшное введение хлоропрокаина во время кесарева сечения для купирования боли

Послеоперационное обезболивание является важным фактором во время и после кесарева сечения. Несмотря на то, что описано множество различных методов надлежащего обезболивания, для некоторых пациентов они остаются недостаточными и удовлетворительными.1,2 Чрезмерное назначение опиоидов во всем мире достигло критического уровня, и кесарево сечение может стать причиной длительного употребления опиоидов у многих пациентов.1,2,3 Оптимальная стратегия периоперационного контроля боли состоит из мультимодальной терапии для минимизации потребности в опиоидах, при этом целью периоперационного контроля боли является облегчение страданий, достижение ранней мобилизации после операции, сокращение продолжительности пребывания в стационаре и достижение удовлетворенности пациента. В настоящее время большинство акушеров используют комбинацию опиоидов и НПВП для обезболивания после родов. Эти режимы обезболивания учитывают медицинское, психологическое и физическое состояние женщины, возраст, уровень страха или беспокойства, аллергию и личные предпочтения во время кесарева сечения. Из-за нескольких аспектов, таких как благополучие матери и новорожденного, послеоперационное обезболивание при кесаревом сечении имеет решающее значение. Таким образом, становится необходимым обеспечить надлежащий режим с очень быстрым началом действия, без осложнений со стороны почек или желудочно-кишечного тракта, а также без осложнений неонатального абстинентного синдрома (НАС).

Местные анестетики широко используются во время кесарева сечения. Хлорпрокаин (несакаин) представляет собой местный анестетик сложноэфирного типа (активный ингредиент - бензойная кислота, 4-амино-2-хлор-2-(диэтиламино)этиловый эфир, моногидрохлорид, который используется в качестве анестетика и анальгетика в акушерстве и гинекологии. Он имеет быстрое начало действия (обычно от 6 до 12 минут; 9,6 мин ± 7,3 мин при дозе 40 мг; 7,9 мин ± 6,0 мин при дозе 50 мг) и моторный блок, продолжающийся от 40 мин до 2 часов.4 Хлоропрокаин, как и другие местные анестетики, блокирует генерацию и проведение нервных импульсов, предположительно за счет повышения порога электрического возбуждения в нерве, замедления распространения нервного импульса и снижения скорости нарастания потенциала действия. В целом прогрессирование анестезии связано с диаметром, миелинизацией и скоростью проведения пораженных нервных волокон.

Скорость внутрибрюшного всасывания хлоропрокаина зависит от общей дозы и концентрации, а также от присутствия или отсутствия адреналина в инъекции анестетика. Эпинефрин обычно снижает скорость всасывания и концентрацию в плазме местных анестетиков и иногда добавляется к инъекциям местных анестетиков для увеличения продолжительности действия. Различные фармакокинетические параметры хлоропрокаина могут значительно изменяться при наличии заболевания печени или почек, добавлении адреналина, факторов, влияющих на pH мочи, почечный кровоток и возраста пациента. Хлоропрокаин быстро метаболизируется в плазме путем гидролиза сложноэфирной связи псевдохолинэстеразой. Гидролиз хлорпрокаина приводит к образованию ß-диэтиламиноэтанола и 2-хлор-4-аминобензойной кислоты, которые ингибируют действие сульфаниламидов. Почки являются основным органом выделения хлоропрокаина и его метаболитов. Мочевая экскреция зависит от перфузии мочи и факторов, влияющих на рН мочи. Из-за его короткой продолжительности действия, благоприятного профиля безопасности и очень низкой токсичности он широко используется для спинномозговой анестезии во время кесарева сечения.5,6 Его также использовали для инфильтрации кожи, чтобы уменьшить боль после кесарева сечения у пациентов, которые не могут получить спинальную анальгезию из-за противопоказаний.7 Однако, несмотря на его преимущества в качестве анальгетика и анестетика, он никогда не подвергался клиническим испытаниям для использования внутрибрюшно во время кесарева сечения. Хотя его случайное использование рассматривалось и использовалось в определенных клинических обстоятельствах, клиническая оценка не предпринималась.

Целью данного исследования является проведение хорошо спланированного рандомизированного контролируемого клинического исследования для сравнения эффективности внутрибрюшного введения хлоропрокаина и плацебо (стерильный физиологический раствор) для контроля боли во время кесарева сечения. Исследователи предполагают, что внутрибрюшное введение хлорпрокаина во время кесарева сечения связано с уменьшением послеоперационной боли и тошноты по сравнению с отсутствием введения хлорпрокаина. Пациенты, госпитализированные для кесарева сечения и отвечающие критериям включения, получат согласие. Согласившиеся пациенты затем будут рандомизированы в две группы.

Группа 1: (внутрибрюшное введение хлоропрокаина): этим участникам будет назначено внутрибрюшное введение хлоропрокаина во время кесарева сечения до закрытия фасции.

Группа 2: (внутрибрюшная инстилляция плацебо (стерильный физиологический раствор): этим участникам будет вводиться плацебо (стерильный физиологический раствор) во время кесарева сечения до закрытия фасции. Кесарево сечение будет продолжаться традиционно, включая фасциальное и кожное закрытие.

Распределение будет выполняться путем открытия последовательно пронумерованного непрозрачного конверта, содержащего компьютерно-рандомизированные индивидуальные распределения. Конверт будет открыт медсестрой в операционной и молча просмотрен хирургами перед операцией. Будут даны инструкции не озвучивать раскрытую группу лечения. Первоначальная рандомизация будет выполняться исследовательским персоналом до начала исследования с использованием генератора таблицы случайных чисел, и после назначения участникам не будет известно лечение. Информация об основных демографических данных, вмешательствах во время кесарева сечения и послеродового периода будет получена из карточек участников после выписки из больницы. После кесарева сечения пациенты будут оцениваться на предмет контроля боли, тошноты и рвоты. Протокол ведения родов и мониторинга плода будет одинаковым для обеих групп, включая непрерывный электронный мониторинг плода до родов.

Обе группы будут подвергаться осмотру разреза матки с или без закрытия пузырно-маточной брюшины (лоскута мочевого пузыря), брюшной брюшины или прямых мышц в зависимости от предпочтений лечащего врача. Обеим группам будет проведено стандартное закрытие брюшной фасции, состоящее из наложения швов непрерывным рассасывающимся швом с отсроченной фиксацией. Ирригация подкожных тканей выше закрытой фасции будет проводиться в обеих группах. Для закрытия кожи будут использоваться скобы или рассасывающийся шовный материал. Кроме того, все участники получат стандартную дозу 1-2 г цефазолина внутривенно в качестве антибиотикопрофилактики перед началом операции. Участники с аллергией на цефазолин получат клиндамицин в дозе 900 мг.